rottura spontanea dell'esofago
Introduzione
Introduzione alla rottura esofagea spontanea La rottura spontanea dell'esofago si riferisce a un improvviso aumento della pressione nel lume esofageo causato da vari motivi, causando una lacerazione longitudinale dell'intera parete laterale sinistra dell'esofago sul diaframma adiacente. Conosciuta anche come sindrome di Boerhaave, sindrome lacrimale esofagea spontanea, rottura della pressione esofagea, perforazione digestiva esofagea, perforazione esofagea non traumatica, ecc., La maggior parte si verifica dopo aver bevuto, vomito. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,007% Persone sensibili: uomini dai 40 ai 60 anni Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock, enfisema mediastinico, pneumotorace, pleurite
Patogeno
Rottura esofagea spontanea
Fattore di stress (30%):
Il fattore di stress che causa la rottura esofagea spontanea non è la pressione assoluta nello stomaco, ma la differenza di pressione della giunzione transesofagea. Dopo la perforazione dell'esofago, se non vi è comunicazione con la cavità pleurica (la pleura mediastinica non viene rotta), il forte succo gastrico acido, contenuto di stomaco L'oggetto e la saliva orale deglutita contenente una grande quantità di batteri, sotto l'azione della pressione negativa della cavità pleurica, traboccano nel mediastino attraverso la perforazione, causando principalmente l'infezione del mediastino e il succo digestivo, ma nella fase successiva, la sostanza infetta può anche penetrare nel mediastino. La pleura entra nella cavità pleurica, causando un'infezione al torace.Se la pleura mediastinica si rompe contemporaneamente dopo la perforazione dell'esofago, l'infezione al torace è la manifestazione principale.
Vomito (40%):
Sebbene non al 100% dei pazienti abbia vomito al momento dell'esordio, la maggior parte dei pazienti (dal 70% all'80%) ha vomito seguito da perforazione esofagea, quindi il vomito è ancora la causa più importante della malattia e il fumo è associato al vomito. La maggior parte dei pazienti che vomitano sono in eccesso e il vomito si verifica dopo aver bevuto.
Altro (9%):
Altre cause di rottura esofagea spontanea includono il parto, l'incidente d'auto, la chirurgia post-cranica, l'epilessia, ecc. La rottura esofagea spontanea è causata da una maggiore conduzione della pressione addominale nell'esofago, che può essere formata all'estremità distale dell'esofago e la fessura è più comune nell'esofago inferiore. Poiché il segmento superiore è principalmente muscolo scheletrico, non è facile rompersi, mentre i segmenti centrale e inferiore sono principalmente muscolari lisci. Le fibre muscolari longitudinali si riducono gradualmente, lo strato muscolare è sottile, il nervo vascolare è inferiore ed è facile da rompere. La fessura è per lo più verticale, lunga da 4 a 7 cm, nella vena polmonare inferiore. Vicino al livello.
patogenesi:
In circostanze normali, quando si verifica il vomito, la pressione intragastrica aumenta improvvisamente, l'esofago viene rilassato in modo riflessivo per scaricare il contenuto dello stomaco, se l'azione del vomito si verifica atassia, lo sfintere esofageo non può rilassarsi o una certa contrazione dell'esofago, quindi lo stomaco Il contenuto non può essere scaricato, la pressione nell'esofago aumenta bruscamente, portando alla rottura dello strato intero della parete esofagea con debole resistenza locale. Non si verificano frequentemente lesioni esofagee spontanee adulte. Una volta che si verifica, è coinvolto l'esofago dei segmenti toracico e addominale e si verifica l'esofago del segmento cervicale. La perforazione spontanea è rara e la lesione esofagea spontanea è suddivisa in tre categorie: 1 ematoma interstiziale (perforazione incompleta); 2 lacerazione della mucosa (sindrome di Mallory Weiss); 3 rottura completa (sindrome di Boerhaave), negli adulti L'aumento della pressione intra-addominale o esofagea può causare lesioni esofagee Elevazione dell'esofago, vomito grave, fistola esofagea o corpo estraneo, compresa l'ostruzione della massa alimentare dell'esofago, causando un improvviso aumento della pressione esofagea, come sollevamento pesi, sforzo fecale o ablazione addominale. La perforazione può verificarsi.
Il neonato può anche presentare una rottura esofagea spontanea, che è rara. La dispnea acuta entro 48 ore dalla nascita dovrebbe escludere la rottura esofagea spontanea dell'esofago La rottura esofagea spesso coinvolge l'esofago completo La maggior parte dei casi si estende alla cavità toracica destra. L'esatto meccanismo non è noto: è possibile che l'estremità superiore dell'esofago sia ostruita, causando un aumento della pressione nell'esofago. La pressione durante il parto viene trasmessa all'esofago pieno di liquido amniotico. Quando la glottide e la faringe sono chiuse, la pressione nel lume esofageo aumenta. Quando i muscoli faringei e lo strato muscolare esofageo superiore non sono coordinati o l'ipertensione esofagea può verificarsi dopo la nascita, può verificarsi la perforazione esofagea.
Prevenzione
Prevenzione spontanea della rottura esofagea
La rottura spontanea dell'esofago si verifica quasi nel caso di un improvviso aumento della pressione intra-addominale. Il tasso di aumento della pressione è più importante del valore assoluto dell'aumento della pressione. L'improvviso aumento della pressione intra-addominale è più comune in uno stomaco pieno di cibo dopo un pasto. Pericolo, questo perché lo stomaco del cibo non è più in grado di resistere all'aumento della pressione, la causa più comune è il vomito (dal 70% all'80%), quando si verifica il vomito, la contrazione pilorica dello stomaco non può spingere il contenuto dello stomaco verso il basso. Allo stesso tempo, la rapida contrazione del diaframma e dei muscoli addominali provoca un rapido aumento della pressione intra-addominale, quindi prevenire l'improvviso aumento della pressione intra-addominale è la chiave per la prevenzione.
La prognosi di questa malattia dipende dal momento della diagnosi, dalla posizione della rottura, dalla malattia di base, dalla base esofagea e dalla presenza o assenza di rottura pleurica parietale spontanea, sebbene la mortalità della sindrome di Boerhaaves sia stata notevolmente ridotta da quando Barrett ha suturato per la prima volta il gap nel 1947 (31). %), ma la diagnosi ritardata può aumentare significativamente le complicanze, aumentare la difficoltà e il costo del trattamento ed è la principale causa di alta mortalità. I medici devono essere molto vigili su questa malattia, l'osservazione completa, il pensiero, la diagnosi precoce, il trattamento corretto, possono salvare Più pazienti
Complicazione
Complicanze spontanee della rottura esofagea Complicanze, enfisema mediastinico da shock, pleurite da pneumotorace
Se non trattato, il paziente può morire per grave infiammazione mediastinica necrotizzante e shock di endotossina, con un tasso di mortalità dal 30% al 70%.
1. Shock: a causa di forti dolori, ipossia e perdita di sangue, il paziente spesso cade in uno stato di shock, che è caratterizzato da irrequietezza, pallore, polso rapido e diminuzione della pressione sanguigna. Se non salvato in tempo, il paziente può morire in breve tempo.
2. Infiammazione mediastinica ed enfisema mediastinico : dopo la rottura esofagea, i contenuti esofagei e gastrici possono entrare nel mediastino attraverso il solco esofageo per causare infiammazione mediastinica, che è caratterizzata da febbre alta, frequenza del polso e aumento dei globuli bianchi.
3. Dopo la rottura del tubo toracico del gas liquido , si verifica una puntura pleurica mediastinica: il contenuto di gas e esofageo penetra rapidamente nella cavità toracica, causando pneumotorace, pneumotorace liquido, empiema, pus e pneumotorace e compaiono sintomi e segni corrispondenti.
4. La formazione di rottura esofagea causata da infiammazione mediastinica e pleurite, e quindi in una fase cronica, perforazione esofagea e pleurica circondata da tessuto connettivo per formare la fistola pleurica esofagea o il mediastino esofageo, possono confermare i pazienti con infiammazione cronica, angiografia con iodio esofageo La presenza di una fistola.
Sintomo
Sintomi di rottura esofagea spontanea Sintomi comuni Nausea febbre bassa feci nere intestino peritonite sazietà dolore toracico addome acuto dolore addominale ipotensione shock
sintomo
(1) I sintomi iniziali sono vomito, nausea, dolore nella parte superiore dell'addome, dolore toracico, pazienti da 1/3 a 1/2 hanno ematemesi, i pazienti con vomito hanno spesso una storia di bevute o eccesso di cibo, il dolore è principalmente nell'addome superiore, ma anche in Dopo lo sterno, le due stagioni delle costole, la parte inferiore del torace, talvolta irradiate alle spalle e alla schiena, quando i sintomi sono gravi, possono esserci mancanza di respiro, difficoltà respiratorie, cianosi, shock e così via.
(2) l'esame obiettivo si manifesta spesso come addome acuto, può avere i corrispondenti segni di pneumotorace liquido, dolorabilità addominale superiore, tensione muscolare e persino placca, esofago, contenuto dello stomaco nel torace, cavità peritoneale può causare torace chimico, peritonite, può Ci sono infiammazioni mediastiniche suppurative acute e torace e peritonite.
classificazione
Le principali manifestazioni cliniche della rottura esofagea spontanea sono dolore toracico e sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore I diversi tipi di manifestazioni sono i seguenti:
1. Perforazione della parete esofagea: clinicamente più comune nelle donne anziane, spesso seguita da un forte dolore allo sternale posteriore e posteriore dell'addome e della parte superiore dell'addome, e rapidamente irradiata alla schiena, con una piccola quantità di ematemesi e ipotermia, nessun enfisema mediastinico ed enfisema sottocutaneo .
2. Sindrome di Weiss: maschi adulti di età compresa tra 40 e 60 anni, la maggior parte dei pazienti ha abbuffate o abitudini di consumo a lungo termine, ma anche a causa dell'aspirina regolare, il paziente si è lamentato di ematemesi dopo una grande quantità di vomito e conati di vomito, Spesso contengono sangue, ci sono anche casi di feci nere, solo un piccolo numero di pazienti con dolore toracico.
3. Sindrome di Boerhaaave: è anche più comune negli uomini di mezza età.La storia medica tipica è la nausea e il vomito gravi dopo una grande quantità di dieta. Vi sono forti dolori al torace e agli xifoidi nella perforazione esofagea inferiore. Potrebbero esserci dolori da radiazioni nella schiena e nelle spalle. Solo il dolore nella parte superiore dell'addome, accompagnato da respiro corto, difficoltà a respirare o shock, ecc., Può verificarsi ipotensione, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria aumentata, gas attraverso la rottura esofagea della bocca per formare enfisema mediastinico, quindi emorragia sullo sterno e enfisema sottocutaneo della parete toracica, auscultazione Si può sentire il suono dello sfregamento pericardico pleurico o pleurico, è un segno di versamento pleurico o pneumotorace liquido, ci sono segni di tenerezza addominale superiore, suoni intestinali ridotti o scomparsi.
Esaminare
Rottura esofagea spontanea
I pazienti con rottura esofagea non possono avere la febbre nella fase iniziale e i globuli bianchi non si alzano; in seguito potrebbero esserci febbre, brividi e globuli bianchi.
1. Toracentesi : dopo il pneumotorace liquido, la puntura diagnostica è semplice e necessaria. Se l'estratto è un liquido acido sanguinante o vengono trovate le fecce alimentari, la diagnosi può essere confermata. Dopo il blu di metilene orale, viene eseguita la puntura toracica, come eliminare il blu. La diagnosi di questa malattia può essere confermata dal versamento pleurico o iniettando il blu di metilene nella cavità toracica e quindi prelevando il fluido blu dall'esofago.
2. Aumento dell'amilasi nel versamento pleurico .
L'esame radiografico ha rilevato enfisema mediastinico, pneumotorace sinistro, versamento pleurico, pneumotorace liquido può essere diagnosticato, nella radiografia del torace non può essere diagnosticata con o senza perforazione, può essere ingerito una piccola quantità di mezzo di contrasto idrosolubile, se si trova che ha un agente di contrasto La fuoriuscita può essere diagnosticata e posizionata immediatamente.
3. Esame a raggi X: la prima scelta, la perforazione della parete esofagea e l'ematoma interstiziale quando l'esame del pasto con bario a raggi X mostrava una persistente area residua dell'espettorato sulla parete esofagea al difetto di riempimento occupante e appariva l'ematoma che comunicava con il lume. Doppi segni esofagei, due alberi possono essere svuotati rapidamente, c'è una banda traslucida che rappresenta il lembo della mucosa, la pellicola radiografica della sindrome di Boerhaave vede vari gradi di enfisema mediastinico, versamento pleurico e pneumotorace liquido, orlo sinistro a causa di chimica La polmonite può essere vista in ombre irregolari traballanti, Naclerio chiamato il segno "V", agente di contrasto orale solubile in acqua diatrizoato o tintura, che aiuta a localizzare, specialmente in clinicamente poco chiari, ma per il torace della sindrome di MalloryWeiss Le foto radiografiche e l'esofagografia non hanno risultati più positivi.La fluoroscopia toracica a raggi X è di grande valore.Molti pazienti hanno trovato un pneumotorace liquido attraverso la fluoroscopia toracica di emergenza e hanno notato che l'enfisema mediastinico può essere visto sul lato laterale della radiografia del torace. L'enfisema sottocutaneo del collo, la posizione anteriore posteriore a volte può essere vista sul lato mediastinale posteriore dell'ombra dell'enfisema, un triangolo, tenendo conto della rottura esofagea, dovrebbe essere preso film di olio di iodio, chiara diagnosi.
4. Esofagoscopia : può essere trovata nel sito di rottura esofagea, diagnosi, posizionamento, significato uniforme del trattamento.
Diagnosi
Diagnosi di rottura esofagea spontanea
Secondo la storia medica, le manifestazioni cliniche e i dati di laboratorio non sono difficili da fare una diagnosi.
Diagnosi differenziale
Poiché la malattia è rara nella pratica clinica, spesso è mancata e diagnosticata erroneamente. Questa malattia è spesso simile ad altre malattie cardiache e gastrointestinali superiori. Il tasso di diagnosi errata va dal 37,5% all'84%. La confusione più comune è la perforazione dell'ulcera peptica ( Il 41% dei pazienti con ulcera peptica o infarto del miocardio, come la rottura esofagea nel pericardio, è più difficile da distinguere dall'infarto del miocardio. Quando si riscontrano casi sospetti, è necessario prestare attenzione alle seguenti malattie:
1. Perforazione della malattia dell'ulcera: i pazienti hanno spesso una storia di ulcere, insorgenza improvvisa, con grave dolore addominale superiore come prestazione principale, l'esame addominale ha mostrato tensione muscolare addominale, tenerezza e tenerezza di rimbalzo, l'esame a raggi X addominale ha mostrato gas libero sotto l'ascella.
2. Pneumotorace spontaneo: spesso ha una storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva, improvviso forte dolore toracico e difficoltà respiratorie. I tipici segni radiografici sono la compressione del tessuto polmonare nella parte ilare. Il gas si accumula spesso all'esterno della cavità toracica o della punta del polmone. Aumentata, la trama polmonare scompare.
3. Angina pectoris, infarto del miocardio spesso ha ipertensione, storia di diabete, maggiore, soprattutto a causa di affaticamento, alimentazione, stimolazione e induzione, il dolore toracico ha le sue caratteristiche, tra cui la nitroglicerina può alleviare i sintomi.
4. Le manifestazioni cliniche dell'embolia polmonare acuta possono variare dalla morte asintomatica a quella improvvisa.I sintomi più comuni sono dispnea e dolore toracico, emottisi, respiro rapido, cianosi, frequente respiro sibilante o polmonare nei polmoni, soffio polmonare vascolare, pleura. Suono di sfregamento o versamento pleurico, il sistema circolatorio può avere le corrispondenti manifestazioni di cardiopatia polmonare acuta, i raggi X mostrano infiltrazioni irregolari, atelettasia, elevazione diaframmatica, versamento pleurico, specialmente con la pleura come superficie convessa di base verso l'ilo Le ombre dense circolari e le arterie polmonari dilatate con struttura polmonare sparsa sono di valore diagnostico per l'embolia polmonare.La scansione di ventilazione / perfusione di radionuclidi è il metodo non invasivo più sensibile per la diagnosi di questa malattia.
5. Aneurisma di dissezione: dolore toracico acuto, aumento della pressione sanguigna, rigurgito aortico improvviso, polso su entrambi i lati o massa pulsante dovrebbero anche considerare la malattia, l'ecocardiografia, la TC, la risonanza magnetica, la DSA, ecc. L'esame può confermare la diagnosi.
6. Pancreatite acuta: questa malattia ha spesso una storia di eccesso di cibo, bere, calcoli biliari, ecc., Con grave dolore addominale superiore come manifestazione principale.Gli ultrasuoni B e altri esami di imaging possono mostrare ingrossamento diffuso o localizzato del pancreas, del sangue, delle urine. L'amilasi è elevata e la lipasi nel sangue è elevata.
7. Incarcerato refers: si riferisce allo stato patologico degli organi intra-addominali o retroperitoneali che entrano nel torace attraverso la fessura diaframmatica o il difetto. Quando l'organo è in carcere, possono verificarsi nausea, vomito, senso di costrizione toracica, mancanza di respiro, cianosi, tachicardia, ecc. Sintomi, casi gravi possono provocare dispnea, insufficienza circolatoria, percussione della parte toracica del tamburo, udibilità e suoni intestinali, esame radiografico del torace ha mostrato che il contorno di un lato della faccia non è chiaro, nella cavità toracica si può vedere nell'intestino gonfiato o bolla di stomaco L'area trasparente irregolare, spesso accompagnata dal livello del liquido, può essere chiaramente diagnosticata mediante esame gastrointestinale del pasto al bario o pneumoperitoneo artificiale.
8. Le manifestazioni cliniche dell'embolizzazione dell'arteria mesenterica hanno mostrato un forte dolore addominale nella fase iniziale, ma i segni erano spesso non evidenti, principalmente accompagnati da nausea, vomito, sangue o melena e persino ostruzione intestinale.Il paziente era più anziano e spesso aveva malattie cardiache o cuore infettivo. Infiammazione della membrana, arteriosclerosi, storia di cardiopatia coronarica, angiografia mesenterica possono confermare la malattia.
