Trombosi ed embolia dell'arteria renale
Introduzione
Introduzione alla trombosi e all'embolia arteriosa renale Trombosi ed embolia dell'arteria renale si riferisce alla completa occlusione del lume dell'arteria renale dovuta a fattori della parete vascolare o fattori ematici, causando disfunzione renale, ipertensione transitoria, dolore renale e carenza di tessuto renale. Necrosi ematica, le principali manifestazioni dei pazienti sono febbre, cambiamenti nella routine delle urine, aumento dell'enzimologia cellulare e altre sindromi cliniche. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0004% -0,0008% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipertensione
Patogeno
Trombosi dell'arteria renale ed eziologia dell'embolismo
Causa della malattia:
L'occlusione dell'arteria renale può essere causata da trombosi o embolia.Le cause della trombosi dell'arteria renale sono i vasi sanguigni e il sangue.Questi due fattori possono esistere da soli o coesistere e interagire tra loro in diversi stadi di trombosi. Esistono due tipi di emboli cardiaci e di emboli extracardici: la trombosi dell'arteria renale presenta spesso gradi diversi di lesioni della parete dell'arteria renale e vi sono molte lesioni organiche nel sito di embolizzazione durante l'embolizzazione dell'arteria renale.
patogenesi:
La trombosi dell'arteria renale può verificarsi spontaneamente o come una lesione contundente, una complicazione dopo una ferita da taglio o un trauma vascolare.Dopo una procedura angiografica, il trauma del peduncolo renale provoca spesso una lacrima nell'intima 1/3 dell'arteria renale. Meno comune è la trombosi della dilatazione dell'aneurisma dell'arteria renale o causata da un coagulo di aneurisma aortico.La vasculite che coinvolge il tronco o il ramo dell'arteria renale può causare danni endoteliali che portano a trombosi, poliarterite nodulare, arterite a cellule giganti , sono state segnalate vasculite vascolare occlusiva e malattia di Kawasaki causate da trombosi, molte altre malattie infiammatorie, tra cui la vasculite sifilitica e la tubercolosi colpiscono anche l'aorta e l'arteria renale, lo stato ipercoagulabile della sindrome nefrosica può anche causare tromboembolia Complicanze, tra cui vena renale e trombosi dell'arteria renale, trombosi di piccoli rami delle arterie renali nella microangiopatia trombotica, tra cui: rigetto del trapianto renale iperacuto, sindrome emolitica uremica, porpora trombotica trombocitopenica, postpartum Sclerosi vascolare renale, sindrome antifosfolipidica, ipertensione maligna, sclerodermia, vasculite necrotizzante e anemia falciforme La trombosi supposta dell'arteria renale in situ è più comune in una vasta gamma di complicanze aterosclerotiche aortiche, nel qual caso può derivare una stenosi subacuta dell'orifizio o del lume vascolare, che porta a progressiva ischemia renale (nefropatia ischemica) E atrofia renale con o senza ipertensione mediata dalla renina.
1. Trombosi dell'arteria renale traumatica: le cause della trombosi dell'arteria renale traumatica comprendono trauma contusivo, trauma o resezione della pietra renale secondaria ad angiografia, nefrostomia, biopsia renale e angioplastica transluminale percutanea Le complicanze chirurgiche della (PTRA), l'incidenza delle complicanze della PTRA è compresa tra il 3% e il 10% Nelle complicanze della tromboembolia dell'arteria renale dopo la PTRA, vi sono rotture vascolari, tumori della parete endoteliale ed emorragia in placche stenotiche. Embolizzazione dello spasmo dell'arteria renale e dei vasi sanguigni esterni.
Il trauma contusivo dell'arteria renale si verifica in un incidente automobilistico, in combattimento o trauma sportivo, portando a lesioni viscerali, il più comune è il fegato o la milza, seguito dal rene, ematuria grave è un segno di danno renale, che richiede la rivascolarizzazione entro 4-6 ore dopo il trauma un intervento chirurgico.
2. Trapianto di trombosi dell'arteria renale: l'incidenza della trombosi acuta dell'arteria renale è compresa tra lo 0,5% e il 4,4%, di solito entro 1-2 mesi dopo il trapianto e circa il 92% dei fallimenti dell'innesto sono correlati a ritardi nella diagnosi e nell'intervento terapeutico. Conduce a infarto renale e ipertensione grave, con un tasso di mortalità dell'11%, spesso preceduto da elevata creatinina plasmatica e ipertensione maligna.
Le cause più comuni di trombosi dell'arteria renale sono il rigetto acuto o iperacuto, i problemi tecnici associati all'anastomosi dell'arteria renale e la progressione della stenosi dell'arteria renale, che di solito è end-to-end o laterale rispetto all'arteria iliaca interna. L'anastomosi end-to-side, l'anastomosi end-to-end è associata a un'alta incidenza di stenosi ed è soggetta a danni alla circolazione arteriosa renale Si pensa che la ciclosporina aumenti il rischio di malattia trombotica dell'arteria renale, compresi i capillari glomerulari e le arterie renali. Oltre ai vasi sanguigni sistemici, i possibili meccanismi con cui la ciclosporina aumenta la trombosi comprendono l'inibizione della produzione di prostaglandine da parte delle cellule endoteliali e la down-regolazione della via anticoagulante della proteina C. La ciclosporina riduce la trombomodulina nelle cellule endoteliali in coltura in vitro. Inoltre, l'attività ciclosporina può ridurre la produzione di IGP2 ed E2 e aumentare l'aggregazione piastrinica indotta dall'ADP, il rilascio di TxA2, l'attività del fattore II e i livelli di fibrinogeno, quando esistono altre condizioni patologiche (come rigetto, ipertensione e Ulteriore riduzione del flusso ematico renale) Questi effetti sono più importanti per la trombosi.
3. Aneurismi renali e trombosi: gli aneurismi renali possono causare una malattia tromboembolica renale acuta, il tasso di incidenza è di circa l'1%, compresa l'aterosclerosi renale, la displasia fibromuscolare congenita, varie arteriti, inclusi i nodi Poliarterite segmentaria, sifilide, tubercolosi e trauma, a causa della sua rottura, trombosi, embolia a lunga distanza, fistola artero-venosa, ipertensione vascolare renale, è estremamente importante clinicamente, dal 55% al 75% dei pazienti, la maggior parte I sintomi clinici comuni sono l'ipertensione mediata da RAS, il 30% dei pazienti ha ematuria, la lombalgia è rara e il rischio di rottura non è certo, ma quando l'aneurisma è maggiore di 1,5 cm, il rischio di rottura è del 25%. Gran parte degli aneurismi renali rotti si verificano nel terzo trimestre di gravidanza Le indicazioni per la riparazione chirurgica selettiva degli aneurismi renali comprendono aneurismi renali in donne in età fertile, ipertensione rinascascolare, ipertensione e ipertensione Con pazienti con rene isolati.
4. Embolia dell'arteria renale: Traube ha riportato per la prima volta l'embolia circolatoria renale nel 1856, rappresentando l'1,4% della popolazione complessiva, ma solo l'1% di loro è stato diagnosticato clinicamente, sebbene i progressi dell'imaging abbiano mostrato una migliore capacità di diagnosticare la malattia, ma a causa Le sue manifestazioni cliniche si sovrappongono ad altre malattie come calcoli renali, addome acuto, pielonefrite e persino infarto del miocardio, quindi è spesso ritardato nella diagnosi.Il 25% dei pazienti potrebbe non avere dolore.La conseguenza clinica più comune dell'embolizzazione dell'arteria renale è l'infarto renale, il rene isolato o L'embolizzazione bilaterale dell'arteria renale si verifica in circa un terzo dei casi di embolia dell'arteria renale ed è caratterizzata da insufficienza renale oligurica acuta o ipertensione.La malattia aterosclerotica estesa può anche causare embolia dell'arteria renale.
5. Embolia renale cardiaca: il cuore è la fonte più comune di embolia dell'arteria renale. Anche la fibrillazione atriale o le malattie associate alla riparazione della valvola mitrale sono cause comuni. Lo studio del tromboembolia nei pazienti con fibrillazione atriale mostra che la trombosi comune Organo mesencefalo 73%, circolazione mesenterica 52%, rene 40%, altri fattori cardiogenici tra cui infarto miocardico, cardiomiopatia di cardiomiopatia o altre aritmie, emboli infettivi di endocardite batterica e sinistra Tumore della mucosa atriale, ecc., Se esiste una storia di malattie cardiache, addome acuto, lombalgia o dolore toracico e insufficienza renale, ematuria o proteinuria, la possibilità di trombosi dell'arteria renale deve essere altamente sospettata.
6. Fonte non cardiaca di embolia renale:
(1) Embolia aterosclerotica: la fonte più comune di embolia dell'arteria renale non cardiaca è la rottura della placca aterosclerotica aortica.La presenza di emboli di colesterolo è correlata alla rottura della grande placca aterosclerotica aortica nei pazienti. Più comuni sono le operazioni che si verificano nell'aorta, come angiografia, chirurgia aortica o cardiaca (intubazione o serraggio che coinvolgono segmenti aortici aterosclerotici), malattia renale causata dalla placca aterosclerotica Può verificarsi diversi giorni o mesi dopo l'operazione arteriosa.La terapia anticoagulante con eparina, warfarin e fibrina può causare emorragie nella placca aterosclerotica, causando la caduta dei cristalli di colesterolo.Questa malattia si riscontra in pazienti di età superiore ai 50 anni. E i pazienti hanno spesso manifestazioni cliniche e anamnesi di malattia vascolare diffusa (vasi sanguigni periferici e cerebrovascolari).
(2) embolia paradossa: embolia arteriosa sistemica anormale si verifica nella trombosi venosa, embolia polmonare e casi di shunt vascolare da destra a sinistra, la fonte più comune di embolia è la trombosi venosa profonda dalle estremità inferiori, ma anche Trovato in grasso, cellule tumorali, cellule derivate dal midollo osseo, detriti batterici ed embolizzazione anomala dei cateteri venosi, l'anestesia più comune associata a percorsi di embolizzazione anomala è il forame ovale, riscontrato in tutte le autopsie 35 %, altre condizioni riscontrate in difetto del setto atriale, difetto del setto ventricolare, malformazione artero-venosa polmonare e altre malattie cardiache congenite, quando la pressione atriale destra è aumentata acutamente oltre la pressione atriale sinistra, causando uno shunt del sangue da destra a sinistra, emboli anormali attraverso il divario Entra nella stanza a sinistra.
L'embolia anormale può colpire i reni, oltre il 40% dei casi può interessare più di un'arteria, compresa la circolazione cerebrale, a meno che il difetto non sia riparato dopo una chiara diagnosi, sebbene la diagnosi di embolia arteriosa associata a trombosi venosa profonda o embolia polmonare sia più semplice. Tuttavia, l'embolismo anormale spesso non presenta alcuna evidente tromboembolia venosa clinica. Quando non si ottiene l'origine cardiaca dell'embolo, la diagnosi di embolia anormale dovrebbe essere accettata. In breve, qualsiasi lesione della parete dell'arteria renale porta alla stenosi dell'arteria renale. Lesioni intime, esposizione al fattore tissutale, possono attivare il meccanismo di coagulazione, causando trombosi locali delle arterie che portano alla trombosi dell'arteria renale.
7. Stato ipercoagulabile: deficit anticoagulante congenito o antagonismo (come proteina C, proteina S, deficit di fattore antitrombina III, ecc.) O anomalie della coagulazione acquisite (come sindrome nefrotica, eritema sistemico) Il lupus, ecc., A causa di insufficienti sostanze anticoagulanti, è soggetto a trombosi e recentemente è stata segnalata frequentemente trombosi dovuta a questo tipo di causa, tra cui arteria renale, arteria degli arti inferiori, arteria polmonare e arteria mesenterica.
Prevenzione
Trombosi dell'arteria renale e prevenzione dell'embolizzazione
1. La prevenzione attiva e il trattamento delle malattie primarie che causano la malattia, specialmente negli anziani, dovrebbero prestare attenzione alla diagnosi precoce e al trattamento di varie malattie comuni che causano l'arteriosclerosi.
2. Cerca di evitare traumi ed esami e trattamenti traumatici.
Complicazione
Trombosi dell'arteria renale e complicanze dell'embolizzazione Complicazioni di ipertensione
Le principali complicanze sono infarto renale acuto, ipertensione e insufficienza renale acuta e in rapido peggioramento.
Sintomo
Sintomi di trombosi ed embolia dell'arteria renale Sintomi comuni Disturbi bassi dell'aorta ipertensiva Disturbi dell'apporto di sangue Dolore addominale Febbre bassa Proteinuria Ipertensione Mal di schiena Nausea oliguria
Le manifestazioni cliniche della trombosi o dell'embolizzazione dell'arteria renale dipendono dalla velocità, dall'entità e dall'entità dell'occlusione arteriosa: piccoli rami possono essere privi di qualsiasi sintomo o segno e il tronco dell'arteria renale e i suoi rami grandi sono spesso bloccati per manifestazioni cliniche tipiche.
1. Le prestazioni dell'infarto renale acuto: il paziente può avere improvvisamente dolore lombare, dolore addominale, mal di schiena, simile alla colica renale, radiazioni alla coscia, ma anche simile alla colecistite acuta, dolore alla spalla e alla schiena, alcuni casi possono essere simili Nella pancreatite acuta o nell'infarto miocardico acuto, spesso hanno febbre, vomito, nausea, esame fisico del lato interessato del dolore e della tenerezza della pelvi renale, aumento dei globuli bianchi, spostamento del nucleare a sinistra, possono avere ematuria e proteinuria, aumento dell'enzima sierico, aspartato aminotransferasi Di solito aumenta immediatamente dopo l'infarto e torna alla normalità dopo 2 settimane.La fosfatasi alcalina di solito sale al picco da 3 a 5 giorni dopo l'infarto e torna alla normalità dopo 4 settimane.
2. Ipertensione: circa il 60% dei pazienti ha ipertensione a breve termine a causa di ischemia renale e rilascio di renina dopo occlusione dell'arteria renale, generalmente della durata di 2-3 settimane, di cui circa il 50% dei pazienti ha ipertensione persistente. Mentre l'altra metà della pressione sanguigna del paziente può tornare alla normalità, l'occlusione dell'arteria renale può verificarsi crisi ipertensiva.
3. Insufficienza renale acuta: l'insufficienza renale cronica può verificarsi nella formazione lenta del trombo, l'insufficienza renale acuta può verificarsi nel blocco dell'occlusione renale dell'occlusione acuta e il rapido deterioramento acuto dell'embolismo dell'arteria renale nell'arteria renale doppia o nel rene isolato L'insufficienza renale richiede spesso un'emodialisi immediata. Se l'arteria di occlusione non può essere aperta il prima possibile, la prognosi è scarsa. Inoltre, le manifestazioni cliniche degli emboli renali del colesterolo sono spesso diverse dall'embolia renale causata da altre cause. L'infarto renale è raro, il più comune Le manifestazioni cliniche sono insufficienza renale acuta, subacuta o cronica progressiva, e quindi la diagnosi di emboli renali di colesterolo, detriti aterosclerotici possono essere applicati al ramo delle piccole arterie e influenzano le arterie di balletto, con conseguente riduzione del GFR a causa dell'embolismo Il rilascio di renina ischemica regionale del segmento renale può causare ipertensione instabile, insufficienza renale acuta associata a embolia ateromatosa, spesso con oliguria significativa, con escrezione di sodio Il punteggio è aumentato, ma l'insufficienza renale può anche essere non oligurica e progredire lentamente a causa dell'ulcera e della rottura spontanee della placca. , Urina può essere trovato in proteinuria moderati, ematuria microscopica o piuria, che non ha significato diagnostico.
Esaminare
Trombosi ed embolizzazione dell'arteria renale
1. Esame del sangue: aumento visibile dei globuli bianchi, spostamento del nucleare a sinistra; aumento della lattato deidrogenasi sierica (di solito più di 5 volte il limite superiore della norma) con un leggero aumento della transaminasi plasmatica; l'aspartato aminotransferasi spesso aumenta immediatamente dopo l'infarto, 2 Dopo il ritorno alla normalità dopo la settimana, la fosfatasi alcalina è spesso salita al picco da 3 a 5 giorni dopo l'infarto, è tornata alla normalità dopo 4 settimane, elevata renina-angiotensina nel sangue e test di funzionalità renale anormali come la creatinina plasmatica nell'insufficienza renale. L'aumento dei livelli di enzimi plasmatici e l'aumento dell'escrezione di lattato deidrogenasi nelle urine devono essere altamente sospettati di infarto renale.
2. Esame delle urine: sindrome da embolia da colesterolo eosinofilia comune con o senza urina eosinofila, ipocomplementemia, anemia e trombocitopenia, VES, iperamilasemia, creatina chinasi sierica Elevato, siero aspartato aminotransferasi aumentato, test delle urine può avere ematuria e proteinuria, spesso proteinuria moderata, ematuria microscopica e una piccola quantità di piuria.
Linea 3.X:
(1) Film normale addominale: l'ombra renale è più normale, in alcuni casi l'ombra renale del lato interessato è ovviamente ridotta e spesso si manifesta una flatulenza riflessa.
(2) pielografia endovenosa: la funzione renale visibile, la pelvi renale non è sviluppata e l'angiografia retrograda non ha mostrato anomalie della pelvi renale e della pelvi renale, è una prova evidente per la diagnosi di embolia acuta dell'arteria renale.
(3) angiografia renale: la prima scelta per la diagnosi di questa malattia, l'angiografia renale può essere vista nell'area della lesione della lesione appare riempiendo i difetti, e il difetto del parenchima renale periferico o subcapsulare può essere sviluppato a causa della circolazione collaterale, formando il cosiddetto "rene" Shadow ring ", ma l'occlusione del piccolo ramo può essere vista solo quando la parte interessata del parenchima renale non è sviluppata, la perdita di sanguinamento dopo infarto può formare un ematoma causato dallo spostamento dei vasi sanguigni normali adiacenti.
4. Medicina nucleare 99mTC-DTPA imaging dinamico renale: dopo l'embolizzazione, la curva di perfusione ematica renale del lato interessato è bassa, nessun picco di perfusione, il rene è leggermente sviluppato e più basso del tessuto circostante, formando un "buco nero"; Nel caso della formazione, si verificano immagini irregolari e se l'arteria renale non viene ricanalizzata, si verifica l'atrofia renale e l'atrofia renale causata da altre malattie renali è difficile da distinguere.
5. Tomografia computerizzata o imaging a risonanza magnetica: può mostrare cambiamenti caratteristici della necrosi ischemica del parenchima renale ed è un metodo non invasivo con elevata specificità.
6. Ecocardiografia: aiuta a determinare l'embolia cardiogena renale, la presenza di emboli luminali, la calcificazione e l'insufficienza valvolare, gli emboli biologici delle valvole e il monitoraggio del ritmo cardiaco, che possono aiutare a diagnosticare le aritmie.
Diagnosi
Diagnosi di trombosi ed embolizzazione dell'arteria renale
diagnosi
L'occlusione acuta del ramo o del tronco più grande dell'arteria renale può avere evidenti manifestazioni cliniche, ma è più probabile che l'occlusione del ramo dell'arteria renale più piccola sia mancata e diagnosticata erroneamente. Poiché la malattia non ha sintomi specifici o segni di diagnosi definita, pertanto, ogni clinica Gli specialisti dovrebbero essere vigili e le seguenti condizioni dovrebbero essere sospettate e la possibilità della malattia:
1. Esistono fattori patogeni di infarto renale.
2. Lombalgia persistente con nausea e vomito, febbre, dolore espettorato e dolorabilità nell'area renale.
3. Apparizione improvvisa di ematuria.
4. Esacerbazione progressiva inspiegabile di azotemia e ipertensione refrattaria.
5. Aumento inspiegabile dell'enzimologia sierica.
Una volta che si verificano le prestazioni di cui sopra, devono essere eseguiti esami di imaging pertinenti per aiutare nella diagnosi e l'angiografia renale deve essere eseguita per la diagnosi.
Al momento, ci sono molti metodi diagnostici di imaging comunemente usati nella pratica clinica e gli esami ausiliari sopra menzionati sono di alto valore per la diagnosi di occlusione dell'arteria renale acuta.
La diagnosi della sindrome da embolia del colesterolo rimane solo in clinica: nei pazienti con malattia vascolare diffusa o recente chirurgia intra-arteriosa si verifica un'insufficienza renale.È necessario sospettare la malattia.L'embolo dell'aorta va spesso ad altri organi. Dimostrato come neuropatia transitoria o locale, dolore muscolare o renale, cancrena alla fine dell'arto, necrosi muscolare, sanguinamento gastrointestinale, pancreatite o bluastro reticolare, il rene è l'organo più comune coinvolto (74% dei casi), nei pazienti C'è spesso ipotermia nella prima visita e le anomalie sierologiche associate all'aterosclerosi comprendono: leucocitosi, eosinofilia con o senza urina eosinofila, ipocomplementemia, anemia e trombocitopenia, tasso di sedimentazione eritrocitaria, elevato Amilaseemia, elevata creatinchinasi sierica, elevata aspartato aminotransferasi sierica.
Diagnosi differenziale
1. La malattia deve essere differenziata da colecistite acuta, pancreatite e altri addome acuto: i pazienti con colecistite acuta hanno febbre, dolore addominale, ittero e altra triade "Xiaco", l'esame fisico del segno di Moh positivo, l'ecografia addominale può essere vista nell'infiammazione della cistifellea Oppure la presenza di calcoli biliari: il dolore addominale alla pancreatite acuta può essere "simil-ventre", l'aumento di sangue, amilasi delle urine e la curva dinamica hanno un significato diagnostico.
2. Identificazione con altre malattie renali: i calcoli renali con infezioni del tratto urinario possono presentare sintomi e segni simili all'infarto renale, ma anche ematuria transitoria, ma compromissione della funzionalità renale lieve o normale, assenza di ipertensione e aumento degli enzimi sierici.
3. Identificazione dell'embolismo arterioso con altri siti: la manifestazione precoce della necrosi ischemica intestinale causata dall'occlusione dell'arteria mesenterica è simile a quella dell'infarto renale, ma il dolore addominale è pesante senza tenerezza fissa e tenerezza di rimbalzo. Il primo è caratterizzato da feci sanguinolente o ematemesi. Tipico infarto miocardico acuto, i sintomi possono anche essere confusi con infarto renale acuto, l'osservazione dinamica degli enzimi miocardici e l'ECG è molto importante, l'imaging termico miocardico con radionuclide, come la scoperta di una concentrazione anormale miocardica segmentale può aiutare la diagnosi; angiografia selettiva È il "gold standard" per la diagnosi e una base importante per determinare ulteriori metodi di trattamento.
