nefrite tubulointerstiziale acuta allergica
Introduzione
Introduzione alla nefrite tubulointerstiziale acuta allergica La nefrite tubulo-interstiziale allergica (nefrite tubulo-interstiziale allergica), nota anche come nefrite tubulo-interstiziale acuta indotta da farmaco o nefrite tubulointerstiziale allergica acuta, è un comune danno renale immuno-mediato È un danno tubulointerstiziale acuto non immuno-mediato causato da molti farmaci ampiamente usati come antibiotici, diuretici, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta
Patogeno
Cause di nefrite tubulointerstiziale acuta allergica
Farmaci (30%):
Al momento, ci sono molti tipi di farmaci che causano la nefrite interstiziale allergica acuta, che rappresentano i 2/3 degli antibiotici, ma di solito solo pochi farmaci causano spesso AIN e la meticillina è generalmente considerata un farmaco comune che causa AIN. È stato usato meno ed è fortemente associato alla nefrite interstiziale acuta: meticillina (neopenicina I), penicillina, cefotaxime (cefalosporina I), farmaci antinfiammatori non steroidei e citaminidina , può essere correlato a: carbenicillina (carbossilina), cefalosporine, ossacillina (neopenicillina II), sulfonamidi, rifampicina, tiazidi, furosemide, interleuchine, benzochinone Diketoni, debolmente correlati sono: fenitoina, tetraciclina, probenecid, acido acetofenico, allopurinolo, eritromicina, cloramfenicolo e yidulipid (antamina), che sono stati segnalati sia in patria che all'estero negli ultimi anni. Nefrite interstiziale allergica acuta causata da allergie cinesi alle erbe.
Meccanismo immunitario (30%):
Compresa l'immunità umorale e l'immunità cellulare, tale insufficienza renale acuta è generalmente causata da reazioni allergiche e ha poco a che fare con la tossicità diretta del farmaco. Poiché la nefrite interstiziale acuta si verifica solo in un piccolo numero di pazienti che assumono il farmaco, potrebbe essere l'azione dell'organismo sul farmaco. Nefrite interstiziale allergica acuta altamente sensibile, indipendentemente dalla dose, oltre alla II, reazione di ipersensibilità di tipo I, l'ipersensibilità di tipo III può anche svolgere un ruolo in alcune nefriti allergiche interstiziali allergiche.
Le prove sulla patogenesi di questa malattia provengono da studi sull'uomo. Non esiste un modello sperimentale soddisfacente. I livelli sierici di IgE in alcuni casi di questa malattia sono aumentati. Vi è un gran numero di cellule mononucleate tra cui linfociti, monociti e cellule giganti multinucleate nell'interstizio renale. È stato scoperto che c'erano IgG e C3 depositate lungo la linea TBM. Questi risultati sono i tre fattori di base che stabiliscono l'ipotesi della patogenesi di questa malattia.
Il primo passo della patogenesi di questa malattia potrebbe essere il legame del farmaco aptene alle proteine strutturali interstiziali renali e / o della membrana basale tubulosica (TBM), formando così un complesso stabile di proteina aptene, che dovrebbe essere in grado di iniziare il legame anticorpale. La risposta indotta, così come le reazioni allergiche ritardate, successivamente causano danni renali per immunità umorale o cellulare.
Gli studi hanno dimostrato che gli anticorpi si legano all'antigene tubulointerstiziale in situ, possibilmente inducendo l'infiammazione attraverso l'attivazione del complemento, o dirigendo le chemochine per indurre l'infiammazione, o dirigendo gli effetti tossici sulle cellule tubulari o nelle cellule antigene e anticorpo-dipendenti. L'effetto citotossico guida funge da ponte.
In alcuni casi, le risposte immunitarie umorali producono anticorpi IgE e gli anticorpi IgE risultanti si legano direttamente agli eosinofili dei tessuti, ai basofili e ai recettori specifici dei mastociti, causando la degranulazione di queste cellule, rilasciando proteasi, istamina, PAF e bianco. Trieni, prostaglandine e perossidasi causano direttamente danni ai tessuti locali.
Le osservazioni suggeriscono che esiste un meccanismo immunitario cellulo-mediato nella patogenesi dell'ATIN indotta da farmaci: nella maggior parte dei casi, l'infiltrazione cellulare con cellule mononucleari è dominante e sono contenute cellule epiteliali e cellule giganti multinucleate. Questa lesione non è associata all'immunoglobulina. .
Secondo i risultati dello studio, si ipotizza che il meccanismo del danno renale in questa malattia implichi collegamenti multipli dal farmaco patogeno lungo la membrana basale tubulare (TBM) e / o deposizione interstiziale alla sensibilizzazione dei linfociti ai farmaci. L'infiltrazione dei linfociti nel tessuto renale porta al rilascio di varie linfochine e altri mediatori che causano danni ai tessuti.I risultati suggeriscono che gli apeni del farmaco possono legarsi alla superficie delle cellule tubulari, quindi possono anche agire come citolisi mediata da cellule T o anticorpo-dipendente Lisi cellulare mediata da cellule (ADCC).
Studi immunoistochimici hanno scoperto che in alcuni casi i linfociti T dominano nelle cellule infiltranti e che i sottoinsiemi di linfociti T CD4 + e CD8 + sono comuni nell'infiltrazione interstiziale acuta, in particolare nei casi di nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da farmaci causata da antibiotici e FANS. L'infiltrazione di cellule CD8 + è predominante, mentre l'infiltrazione di cellule CD4 + è predominante nei casi di nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da farmaci causata da altri farmaci.
Le prove di cui sopra supportano le basi immunologiche della patogenesi dell'ATIN indotta da farmaci, ma non riescono a spiegare il legame specifico e se è mediata dall'immunità umorale o cellulare.
Van Ypersele combina le varie conclusioni sulla patogenesi di questa malattia e i vari disturbi del sistema immunitario osservati in passato e presenta l'ipotesi che questi farmaci accumulati nell'interstiziale possano essere sottoposti a TBM rotta. La dispersione, da un lato, può essere la concentrazione del farmaco nei capillari attorno ai tubuli, e dall'altro lato può essere combinata con l'apen TBM.
Principi di immunologia (30%):
L'immunità umorale può essere sistemica, manifestata come formazione di anticorpi circolanti contro il corrispondente farmaco o TBM, oppure localizzata, manifestata come infiltrazione interstiziale di monociti, linfociti e plasmacellule, che può sintetizzare localmente immunoglobuline. Le proteine formano complessi in situ e ritardate reazioni allergiche possono portare a infiltrazioni interstiziali di linfociti attivate dai macrofagi, quindi una visione accettabile è che lo stesso farmaco può causare lo stesso tubulointerstiziale attraverso meccanismi immunitari diversi. Il danno e il tipo di risposta sono determinati dalla risposta immunitaria innata del paziente, dall'entità e dalle caratteristiche dello stimolo immunitario e dalla quantità dell'agente causale.
La patogenesi dell'ATIN causata da farmaci antinfiammatori non steroidei è diversa dai meccanismi di ATIN sopra menzionati causati da altri farmaci, che sono mediati da meccanismi come l'inibizione della sintesi delle prostaglandine.
Prevenzione
Prevenzione della nefrite tubulointerstiziale acuta allergica
È principalmente di utilizzare tutti i tipi di farmaci correlati che sono facili da causare questa malattia.Per quelli con malattie allergiche, dovrebbero attivamente curare la malattia e prevenire l'insorgenza di nefrite interstiziale.
Complicazione
Complicanze della nefrite tubulointerstiziale acuta allergica Complicazioni acidosi metabolica insufficienza renale acuta
Principalmente complicato da acidosi metabolica, insufficienza cardiaca e insufficienza renale acuta.
Sintomo
Sintomi di neurite tubulointerstiziale acuta allergica Sintomi comuni Allergia sistemica e febbre ... Febbre con rash ematuria proteinuria
La nefrite interstiziale acuta indotta da farmaci può verificarsi a varie età, ma l'ATIN causato dal FANS si verifica principalmente negli anziani (64,6 anni ± 2,1 anni).
La durata dell'esposizione ai farmaci prima dell'inizio dell'ATIN allergico varia, di solito intorno ai 15 giorni L'ATIN causato dal FANS si verifica spesso dopo diversi mesi.
I sintomi clinici dell'insorgenza della malattia sono spesso febbre, eruzione cutanea ed ematuria. Circa 1/3 dei casi di ATIN indotti dal farmaco, eruzione cutanea, febbre e dolori articolari possono verificarsi contemporaneamente. In alcuni casi, può esserci evidente lombalgia. In questo caso, l'ATIN causato dal FANS Meno comune, il 95% dei pazienti ha ematuria, 1/3 dei casi ha ematuria grave, circa l'86% dei pazienti ha più del 30% di eosinofili nella leucocitosi, ma solo il 5% dei pazienti ATIN indotti da ATIN ha eosinofili Urinaria; la maggior parte dei pazienti ha generalmente una lieve proteinuria, 24 ore quantitative inferiori a 1,5 g, la proteinuria nell'intervallo della sindrome nefrosica non è comune, ad eccezione dell'ATIN causato da nefrite da piccola lesione causata da FANS, esame sperimentale con o senza IgE sierica ( La biopsia renale ha confermato che solo la metà dei pazienti con diagnosi di elevati livelli sierici di IgE, quindi i risultati negativi non possono escludere la diagnosi della malattia), dal 60% all'80% dei casi può avere un breve periodo di eosinofilia, la diagnosi di questa malattia è maggiore aiutare.
L'insufficienza renale acuta si verifica spesso in questa malattia e dal 20 al 50% dei casi è oliguria o urinaria.In molti casi, i risultati del test delle urine sono simili alla necrosi tubulare acuta (ATN) e il grado di insufficienza renale varia. Oltre il 30% di questi pazienti necessita di dialisi.
Nella maggior parte dei casi precedentemente riportati di ATIN indotta da farmaci, l'associazione tra danno renale acuto e manifestazioni cliniche di reazioni allergiche acute può suggerire una diagnosi di questa malattia.Uno studio prospettico multicentrico ha valutato il valore dei sintomi allergici rapidi nella previsione dell'ATIN. Tra questi, l'eosinofilia del sangue ha il massimo significato per la previsione dell'ATIN.
Alcuni casi potrebbero non presentare tali sintomi allergici e l'insufficienza renale può verificarsi da sola, in particolare nel 30-40% dei casi sono insufficienza renale non oligurica.In questi casi, la diagnosi di questa malattia è ancora difficile, quindi interstiziale allergica La nefrite viene spesso persa clinicamente, a meno che non venga eseguita una biopsia renale per tutte le disfunzioni renali acute inspiegabili.
Esaminare
Esame della nefrite tubulointerstiziale acuta allergica
1. Eosinofilia di routine nel sangue.
2. Ematuria urinaria o microscopica; urine dei leucociti, come colorazione di Wright, principalmente eosinofili; luce visibile, moderata proteinuria, come un danno glomerulare, può produrre una grande quantità di proteinuria.
3. BUN biochimico nel sangue, aumento della Sc3, aumento del contenuto di IgE nel sangue delle immunoglobuline, nel sangue sono stati rilevati anticorpi anti-TBM e alcuni pazienti hanno mostrato un aumento acuto della creatinina sierica.
1. Esame del caso di biopsia renale I cambiamenti patologici di questa malattia sono lesioni diffuse di reni bilaterali, infiltrazione cellulare infiammatoria diffusa o multifocale dell'interstizio renale, con conseguente edema interstiziale, tubuli renali con vari gradi di alterazioni degenerative e persino necrosi; I globuli sono più normali e alcuni pazienti possono vedere la deposizione di immunoglobuline IgG e il complemento C3.
(1) Microscopia ottica: la biopsia renale può essere osservata in edema interstiziale diffuso che coinvolge l'intera corteccia, infiltrazione interstiziale da moderata a grave, composta principalmente da linfociti, plasmacellule ed eosinofili, eosinofili in genere in precedenza Appare e scompare rapidamente Poiché la biopsia renale di questo caso patologico viene spesso eseguita in ritardo, l'eosinofilia nel tessuto potrebbe non essere ovvia: i cambiamenti dei tubuli comprendono l'infiltrazione dei leucociti, che è caratterizzata da un piccolo strato che circonda da vicino il tubicino. , linfociti infiltrati e altri linfociti situati nella posizione opposta della membrana basale del tubulo e cellule epiteliali tubulari strettamente connesse, con o senza danni alla membrana basale tubulare, Ooi et al lo hanno descritto come tubulite, La presenza di granuloma con megacariociti è considerata una manifestazione specifica di ipersensibilità ai farmaci.In alcuni casi, il granuloma epiteliale interstiziale renale si trova nel 25-50% di ATIN, glomeruli e vasi sanguigni indotti da farmaci. Generalmente normale, ci sono anche segnalazioni di lesioni glomerulari e vascolari.
(2) Immunofluorescenza: in alcuni casi è stata osservata una deposizione simile a IgG e una deposizione di C3 lungo la membrana basale del tubulo, che si sono riscontrate principalmente nella meticillina, nella penicillina o nell'ATIN indotta dalla fenitoina, utilizzando gli anticorpi corrispondenti in 3 casi. Il paziente ha rilevato una deposizione lineare di meticillina-dimeticillina lungo TBM, suggerendo che l'epten Il meccanismo vettoriale può essere correlato all'induzione di anticorpi anti-TBM in questi casi, causata da un caso di fenitoina sodica. Sono stati rilevati anticorpi anti-TBM in pazienti con ATIN e si è anche riscontrata la presenza di fenitoina sodica depositata lungo TBM, ma nella maggior parte dei casi riportati, l'immunofluorescenza non ha mostrato deposito di immunoglobulina, complemento e cellulosa nel tessuto renale.
(3) Microscopia elettronica: ci sono alcuni rapporti sulla microscopia elettronica ATIN indotta da farmaci.Ooi et al hanno scoperto che i mitocondri dei tubuli erano gonfiati, il reticolo endoplasmatico ruvido era significativamente dilatato, le lesioni dei tubuli distali erano più gravi rispetto ai tubuli prossimali e la membrana basale perivascolare dei tubuli corticali era aumentata. Spessa e divisa in più strati, la ragione dell'ispessimento può essere la proliferazione del materiale della membrana basale: a causa della distruzione della struttura interstiziale, le lesioni nella regione interstiziale sono descritte da Galpin et al. Come lesioni caotiche e le cellule infiammatorie infiltranti sono composte da linfociti. Le plasmacellule e gli eosinofili, un piccolo numero di neutrofili, i glomeruli sono generalmente normali, solo nel caso di ATIN indotta da farmaci complicata da sindrome nefrosica, significativa fusione del processo del piede.
(4) Cambiamenti patologici della nefropatia da farmaci antinfiammatori non steroidei: i cambiamenti patologici dell'ATIN causati da farmaci antinfiammatori non steroidei sono diversi dall'ATIN causati da altri farmaci sopra menzionati, spesso accompagnati da un coinvolgimento con palline, vedere farmaci antinfiammatori non steroidei Malattia renale
2. Altri: ultrasuoni B per controllare l'aumento del volume di entrambi i reni.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di nefrite tubulointerstiziale acuta allergica
Criteri diagnostici
Secondo le manifestazioni cliniche, la storia medica e i test di laboratorio possono fare una diagnosi, le principali caratteristiche cliniche di questa malattia: la maggior parte dei pazienti nella seconda settimana dopo la somministrazione della malattia, manifestata come un aumento acuto della creatinina sierica dopo l'uso di un farmaco nefrotossico; Febbre (75% dei pazienti, di solito dopo l'inizio della febbre è stata controllata o dopo l'inizio del trattamento farmacologico); eruzione cutanea (inferiore al 50%); dolore articolare (dal 15% al 20%); eosinofili elevati (80%; ma Non comune in AIN) causato da farmaci FANS; analisi delle urine: proteinuria da lieve a moderata; globuli rossi e globuli bianchi, getti di globuli bianchi; eosinofilia del sangue (come si vede nell'86% dei casi; AIN causato da farmaci FANS non è comune) L'aumento degli eosinofili nelle urine è un indizio importante per la diagnosi di nefrite interstiziale allergica, ma il tasso positivo non è spesso elevato, l'alcalinizzazione delle urine aiuta a rilevare eosinofili, dolore bilaterale o unilaterale alla costola Non comune, ciò può essere dovuto all'ampliamento diffuso del rene per estrarre la capsula renale; nella nefrite interstiziale infiltrata da cellule infiammatorie, l'imaging radioattivo del citrato di gallio è spesso positivo, specialmente nelle prime fasi della malattia, Questo controllo sembra essere più significativo perché si trova nel rene acuto Il tasso positivo di necrosi è molto basso, il che è molto prezioso per l'identificazione con AIN. L'ecografia B spesso rileva che la piramide renale è ingrandita, suggerendo edema interstiziale renale. In base alle caratteristiche di cui sopra, sono esclusi i fattori pre-renali e post-renali. Fondamentalmente, i criteri diagnostici clinici per la nefrite interstiziale allergica acuta non sono ancora stati unificati.
1. Una storia recente di farmaci allergici.
2. Reazione allergica sistemica: AIN causato da farmaci FANS non è comune; elevati eosinofili nelle urine sono un indizio importante per la diagnosi di nefrite interstiziale allergica, ma il tasso positivo non è spesso elevato, l'alcalinizzazione delle urine aiuta È stato scoperto che gli eosinofili, il dolore lombare bilaterale o unilaterale alle costole non sono comuni, il che può essere causato dall'ampliamento diffuso del rene per estrarre la capsula renale; citrato radioattivo nella nefrite interstiziale che si infiltra nelle cellule infiammatorie L'imaging del gallio è spesso positivo, soprattutto nelle prime fasi della malattia, e questo controllo sembra essere più significativo.
3. Test delle urine anormale: l'urina asettica dei leucociti (inclusa l'urina eosinofila) può essere associata a cast di leucociti, ematuria microscopica o ematuria grave, proteinuria da lieve a grave (spesso proteinuria lieve, ma resistenza non steroidea) I farmaci infiammatori causano una grave proteinuria).
4. Disfunzione renale progressiva a breve termine: danno funzionale tubulare renale parziale e / o distale e disfunzione glomerulare.
L'ecografia B mostra che le dimensioni dei reni sono normali o grandi. Se sono disponibili tutti i precedenti 1, 2 e 3 e / o 4, è possibile stabilire la diagnosi clinica, ma casi atipici (in particolare quelli causati da farmaci antinfiammatori non steroidei) Spesso n. 2, deve fare affidamento sull'esame patologico della biopsia renale per confermare la diagnosi, la biopsia renale vede cambiamenti patologici per lesioni bilaterali diffuse renali, infiltrazione interstiziale renale diffusa o infiltrazione multifocale delle cellule infiammatorie, con conseguente edema interstiziale, tubuli renali hanno gradi variabili Cambiamenti degenerativi e persino necrosi; glomerulare più normale, alcuni pazienti possono vedere la deposizione di immunoglobuline IgG e complemento C3, oppure si possono misurare anticorpi anti-TBM nel sangue.
Le indicazioni per la biopsia renale comprendono il mancato recupero spontaneo dopo l'interruzione e / o il progressivo declino della funzionalità renale La biopsia renale contribuisce all'identificazione della necrosi tubulare acuta, caratterizzata da un esteso danno tubulare e mancanza di infiammazione. In molti casi, la biopsia renale è necessaria per i pazienti con ARF perché la diagnosi istologica ha un significato speciale per alcuni trattamenti.
Diagnosi differenziale
1. Identificazione della necrosi tubulare acuta: non esiste una storia di applicazione di farmaci allergici nella necrosi tubulare acuta, non si verificano reazioni allergiche (o eruzioni cutanee), gli eosinofili nelle urine non aumentano, le IgE nel sangue non sono alte o normali possono essere L'identificazione della malattia, in caso di difficoltà, può essere identificata mediante biopsia renale.
2. Identificazione con insufficienza renale acuta: glomerulonefrite acuta, glomerulonefrite acuta, sindrome nefrosica primaria, nefrite lupica e insufficienza renale acuta causata da necrosi tubulare acuta, tutte con insufficienza renale acuta Le prestazioni e le manifestazioni specifiche della loro malattia primaria, ma nessuna allergia sistemica e prestazioni urinarie eosinofiliche, l'esame della scansione al gallio nella nefrite acuta interstiziale ha aumentato la densità di assorbimento renale e la necrosi tubulare acuta non viene ingerita, può anche essere ingerita Aiuta la diagnosi differenziale.
3. Identificazione dell'insufficienza renale nella malattia glomerulare cronica originale: in caso di insufficienza renale acuta inspiegabile o insufficienza renale progressiva, il declino della funzione renale è difficile da spiegare, dovrebbe essere attento alla possibilità di nefrite interstiziale allergica acuta, alla ricerca di tutto il corpo Manifestazioni allergiche come eruzione cutanea, IgE elevata nel sangue, urina eosinofila, ecc. Sono utili nella diagnosi, se necessario, nella biopsia renale per confermare la diagnosi.
4. Identificazione con urina eosinofila: l'urina eosinofila può essere osservata anche nelle infezioni del tratto urinario superiore e inferiore, nefrite acuta, nefropatia da IgA, nefropatia ostruttiva, insufficienza renale cronica, necrosi papillare renale, prostatite, trapianto renale acuto La malattia aterosclerotica eterosessuale posteriore dovrebbe essere identificata dalle loro diverse caratteristiche cliniche.
