Colangiocarcinoma
Introduzione
Introduzione al colangiocarcinoma Il colangiocarcinoma si riferisce a neoplasie del dotto biliare extraepatico originate dalla confluenza dei dotti epatici sinistro e destro all'estremità inferiore del dotto biliare comune.Il colangiocarcinoma può essere suddiviso in tre tipi: colangiocarcinoma ilare o colangiocarcinoma superiore e colangiocarcinoma inferiore. Il colangiocarcinoma primario è raro, rappresentando da 0,01% a 0,46% di autopsia comune, 2% di autopsia in pazienti con cancro, 0,3% a 1,8% di chirurgia biliare e da 1,5 a 5 volte di cancro alla cistifellea in Europa e in America. I dati sono più colangiocarcinoma che cancro alla cistifellea. Il rapporto tra uomini e donne è di circa 1,5 a 3,0. L'età di esordio è in genere dai 50 ai 70 anni, ma può essere osservata anche nei giovani. Conoscenza di base La proporzione della malattia: l'incidenza di questa malattia nelle persone di mezza età e negli anziani di età superiore ai 50 anni è di circa lo 0,004% -0,005% Popolazione sensibile: pazienti con colite ulcerosa, pazienti con cisti biliare congenita, pazienti con anamnesi di chirurgia biliare. Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ascite da cirrosi
Patogeno
Cause di colangiocarcinoma
L'eziologia del colangiocarcinoma non è ancora ben compresa ed è stata trovata correlata ai seguenti fattori:
Infiammazione cronica del tratto biliare, fattori di infezione (20%):
Gli stimoli infiammatori cronici a lungo termine sono la base del colangiocarcinoma, perché è clinicamente scoperto che le malattie associate al colangiocarcinoma possono causare infiammazione cronica del dotto biliare e alcune sostanze nella bile (come i metaboliti degli acidi biliari) hanno una stimolazione a lungo termine della mucosa biliare. Provoca displasia epiteliale.
Colite ulcerosa (15%):
È stato riferito che l'incidenza del colangiocarcinoma nei pazienti con colite ulcerosa è 10 volte superiore a quella della popolazione generale.L'età di insorgenza del colangiocarcinoma con colite ulcerosa è 20-30 anni prima della media, con una media di 40-45 anni, spesso con un lungo periodo Una storia di colite, batteriemia cronica nel sistema portale del paziente può essere la causa di colangiocarcinoma e PSC.Le lesioni sono multi-onda e l'intero colon.Il cancro del tratto biliare causato da colite ulcerosa può essere correlato alla batteriemia portale cronica.
Dotto biliare, calcoli biliari (30%):
Dal 20% al 57% dei pazienti con colangiocarcinoma è associato a calcoli biliari, quindi la stimolazione cronica dei calcoli può essere considerata un fattore cancerogeno.
Malformazione cistica cistica (dilatazione biliare congenita) (10%):
Le cisti biliari congenite sono facili da diventare cancerose.L'incidenza del colangiocarcinoma nei pazienti con cisti biliare congenita è alta dal 2,5% al 28% La deformità cistica biliare è 20-30 anni prima del normale, sebbene il 75% della cistica biliare Malformazioni si verificano durante l'infanzia e l'infanzia, ma nel caso del colangiocarcinoma, 3/4 dei pazienti hanno sintomi di malformazione cistica biliare in età adulta.Il meccanismo della malformazione cistica biliare che porta al colangiocarcinoma è considerato pancreatico. Quando l'apertura del dotto biliare nel dotto biliare è eccessivamente alta, il succo pancreatico rifluirà nel dotto biliare per causare una trasformazione maligna dell'epitelio del dotto biliare.Altri fattori che possono causare una trasformazione maligna includono la stasi biliare, la formazione di calcoli e l'infiammazione cronica nella cavità cistica.
Infezione da fluke epatico (verme cinese) (10%):
L'infezione da clonorchis sinensis è anche considerata associata al verificarsi di colangiocarcinoma, sebbene la clonorchiasi sia parassitaria nel dotto biliare intraepatico, può anche essere parassitaria nel dotto biliare extraepatico e il corpo del verme stesso e i metaboliti hanno una stimolazione a lungo termine dell'epitelio della mucosa del dotto biliare. , causando iperplasia della mucosa del dotto biliare, con conseguenti alterazioni tumorali, cancro.
Storia di chirurgia biliare (5%):
Il colangiocarcinoma può verificarsi dopo molti anni di chirurgia e può verificarsi nei dotti biliari senza calcoli, principalmente a causa di cambiamenti epiteliali nelle infezioni biliari croniche, spesso dopo il drenaggio nel tratto biliare.
Ossido di cerio radioattivo
Tra i pazienti con una storia di esposizione all'espettorato, l'età di insorgenza del colangiocarcinoma era 10 anni prima di quella di quelli senza esposizione all'espettorato e il periodo di incubazione medio era di 35 anni (dopo il contatto con l'espettorato), e più si verificava all'estremità distale dell'albero biliare intraepatico.
Colangite sclerosante
I pazienti con colangite sclerosante primitiva maligna (PSC) hanno maggiori probabilità di sviluppare colangiocarcinoma rispetto alla popolazione generale e sono anche associati a colite ulcerosa.
Infezione da virus dell'epatite B.
Alcuni pazienti con colangiocarcinoma in Cina sono associati all'infezione da virus dell'epatite B e resta da chiarire se vi sia qualche relazione tra loro.
Mutazione del gene .K-ras
Negli ultimi anni, studi di biologia molecolare hanno dimostrato che il tasso di mutazione del codone del gene K-ras 12 nel colangiocarcinoma è del 77,4%, indicando che la mutazione del gene K-ras può svolgere un ruolo importante nella comparsa del colangiocarcinoma.
patogenesi
Il colangiocarcinoma può verificarsi in varie parti del dotto biliare extraepatico, di cui il dotto biliare prossimale (dotto biliare epatico) è il più comune, pari al 58%; i dotti biliari medi e lunghi rappresentano rispettivamente il 13% e il 18% (Fig. 1), che si verificano nel dotto cistico 4% e un altro 7% è diffuso.
1, caratteristiche patologiche
(1) Classificazione morfologica lorda
Secondo la morfologia generale del tumore, il colangiocarcinoma può essere suddiviso in quattro tipi: tipo papillare, tipo sclerotico, tipo nodulare e tipo di infiltrazione diffusa, tra cui il tipo infiltrativo è più comune, seguito dal tipo nodulare, mentre il tipo di capezzolo è meno comune. Il colangiocarcinoma ha generalmente meno formazione di massa, ma la maggior parte delle infiltrazioni delle pareti, ispessimento, occlusione luminale; il tessuto tumorale è facile da infiltrare nei tessuti circostanti, spesso invadendo i nervi e il fegato; i pazienti spesso soffrono di infezioni intraepatiche e biliari e morte.
1 carcinoma papillare: tessuto fragile bianco grigiastro o rosa con una forma generale di forma papillare, spesso con lesioni multiple nel tubo, che cresce in superficie, formando strutture papillari di varie dimensioni, disposte ordinatamente, con tessuto normale tra le cellule tumorali, buono Nel dotto biliare inferiore è facile causare un'ostruzione incompleta del dotto biliare.Questo tipo di tumore si infiltra principalmente lungo la mucosa del dotto biliare.In genere, non si infiltra nel dotto biliare che circonda il tessuto, i vasi sanguigni, lo spazio linfatico nervoso e l'infiltrazione dei tessuti epatici. Il tasso di successo della resezione chirurgica è alto e la prognosi è buona.
2 carcinoma sclerosante: un'indurimento anulare grigio-bianco, spesso infiltrato lungo lo strato inferiore della mucosa del dotto biliare, ispessimento della parete del dotto biliare, una grande quantità di iperplasia del tessuto fibroso e infiltrazione nella parte esterna del tubo per formare grumi fibrosi; con ostruzione biliare parziale, dotto biliare della lesione accompagnato Ulcera, infiammazione cronica e displasia, si verificano nel dotto biliare ilare, è il tipo più comune di colangiocarcinoma ilare, le cellule tumorali sclerosanti si differenziano bene, spesso sparse in un gran numero di tessuto connettivo fibroso, facile È confuso con la colangite sclerosante, le cicatrici causate dall'infiammazione cronica della parete del dotto biliare e la fibroplasia.A volte è difficile fare una diagnosi corretta anche nella biopsia istopatologica congelata.Il cancro sclerosante ha evidenti infiltrazioni lungo la parete del dotto biliare. La tendenza a invadere i tessuti attorno al dotto biliare e l'invasione del parenchima epatico, quindi è spesso necessario rimuovere il lobo del fegato durante la resezione chirurgica radicale, tuttavia il margine chirurgico spesso lascia il tessuto canceroso e la vera resezione radicale non viene raggiunta e la prognosi è scarsa.
3 carcinoma nodulare: la massa forma un nodulo che sporge nella parte distale del dotto biliare. La base del nodulo è continua con la parete del dotto biliare. La superficie interna del dotto biliare è spesso irregolare. Il tumore è generalmente piccolo, la base è ampia e la superficie è irregolare. I tumori si infiltrano spesso lungo la mucosa del dotto biliare e il grado di infiltrazione nei tessuti e nei vasi sanguigni attorno al dotto biliare è più leggero di quello della sclerosi: il tasso di resezione chirurgica è più elevato e la prognosi è migliore.
4 carcinoma invasivo diffuso: meno comune, responsabile del 7% di colangiocarcinoma, tessuto canceroso ampiamente infiltrato nel fegato lungo la parete del dotto biliare, dotto biliare esterno, ispessimento della parete, stenosi del lume, evidente infiammazione del tessuto connettivo attorno al tubo, difficile da determinare Il sito originale del cancro del dotto biliare è generalmente inutilizzabile e ha una prognosi sfavorevole.
(2) Classificazione istologica
Più del 95% dei colangiocarcinomi sono adenocarcinomi e alcuni sono carcinomi a cellule squamose, carcinomi delle mucose, cistedenocarcinomi, ecc. Nel colangiocarcinoma extraepatico primario, il tumore del dotto biliare comune è il più comune, dal 33% al 40%; Tumore del dotto epatico, dal 30% al 32%; biforcazione del dotto epatico, 20%; dotto cistico 4%.
Non esiste una classificazione uniforme dell'istologia del colangiocarcinoma extraepatico, che è comunemente suddivisa in 6 tipi in base al grado di differenziazione e al modello di crescita delle cellule tumorali:
1 adenocarcinoma papillare; 2 adenocarcinoma ben differenziato; 3 adenocarcinoma scarsamente differenziato; 4 carcinoma indifferenziato; 5 carcinoma a cellule ad anello con sigillo; 6 carcinoma a cellule squamose.
L'adenocarcinoma è più comune e il rapporto di classificazione non è coerente, ma il tipo istologico più comune è ancora l'adenocarcinoma papillare, l'adenocarcinoma altamente differenziato, che rappresenta oltre il 90%, e alcuni sono adenocarcinoma scarsamente differenziato e adenocarcinoma mucinoso. Ci sono anche rare segnalazioni di leiomiosarcoma del dotto biliare comune.
2. Rotta di trasferimento
Circa il 71,4% del colangiocarcinoma ha infiltrazioni o metastasi dirette, il 33,3% delle quali colpisce il fegato, il 33,3% delle quali colpisce i linfonodi, il 17,5% della diffusione peritoneale, a causa dei vasi sanguigni attorno al dotto biliare, della rete linfatica e dei fasci nervosi, il colangiocarcinoma può Attraverso più canali lungo il dotto biliare per diffondersi nel fegato o all'esterno del fegato, ritenzione, crescita e riproduzione, metastasi del colangiocarcinoma tra cui metastasi linfatiche, metastasi ematogene, metastasi nervose, infiltrazione e metastasi, ecc., Possono essere trasferite a molti altri organi attraverso vari modi Le cellule del colangiocarcinoma ilare possono diffondersi e diffondersi nella direzione intraepatica e nel legamento duodenale attraverso più canali lungo i vasi linfatici attorno al dotto biliare, i vasi sanguigni e i nervi, ma si verificano metastasi meno distanti.
(1) Metastasi linfatiche
Più comuni, spesso metastasi ai linfonodi ilari e peripancreatici, metastasi linfatiche meno distanti, il tasso di metastasi linfonodali del colangiocarcinoma sopra è più alto, dotto biliare nel fegato e vena porta, il ramo dell'arteria epatica è avvolto nella guaina di Glisson, Vi sono abbondanti fibre nervose e linfa, le guaine di Glisson si estendono al legamento epatoduodenale, che è ricco di fibre nervose, vasi linfatici, linfonodi e tessuto connettivo allentato, e il dotto biliare stesso è ricco di vasi sanguigni sottomucosi e linfatici. Negli ultimi anni, con lo sviluppo della resezione del colangiocarcinoma di alto grado, è stato prestato attenzione al drenaggio dei linfonodi dell'ilo epatico Qualcuno ha confermato il linfonodo nella vena portale posteriore del solco trasversale del fegato nell'anatomia di 27 casi di linfonodi ilari e la massiccia linfa drenante. Il tubo è accompagnato dalla vena porta e vi è una spessa comunicazione linfatica tra il linfonodo comune, il linfonodo del dotto biliare comune e il linfonodo dell'arteria epatica.
La metastasi linfatica è la via di metastasi più comune del colangiocarcinoma e può verificarsi in una fase precoce È stato riportato che solo l'esame patologico è limitato al colangiocarcinoma in fase precoce nella mucosa Si verifica metastasi linfonodali regionali. Il gruppo linfonodale del colangiocarcinoma è:
1 linfonodo del dotto cistico; 2 linfonodi del dotto biliare comune; 3 linfonodi dei pori omentali piccoli; 4 linfonodi anteriori e posteriori del pancreas; 5 linfonodi pancreatico-linodenali; 6 linfonodi della vena porta posteriore; 7 linfonodi celia-paraortici; 8 linfonodi dell'arteria epatica; 9 linfonodi anteriori e posteriori dell'arteria epatica comune; 10 linfonodi mesenterici superiori, divisi in arteria mesenterica superiore, arteria pancreatico-duodenale e radice dell'arteria colica e la prima radice dell'arteria digiunale 4 gruppi di linfonodi.
Complessivamente, la metastasi del linfonodo colangiocarcinoma ilare è principalmente lungo l'arteria epatica; il colangiocarcinoma medio ha estese metastasi linfonodali, oltre a invadere il linfonodo pancreatico, può anche coinvolgere l'arteria mesenterica superiore e i linfonodi para-aortici; colangiocarcinoma distale, I linfonodi metastatici sono per lo più confinati intorno alla testa del pancreas.
(2) trasferimento di infiltrazione
Le più comuni cellule tumorali biliari che si infiltrano direttamente su e giù nella parete del dotto biliare sono una delle caratteristiche principali della metastasi del colangiocarcinoma.Il colangiocarcinoma superiore si infiltra nel fegato del dotto biliare adiacente, il colangiocarcinoma centrale si infiltra nell'arteria epatica e nella vena porta e il colangiocarcoma inferiore L'infiltrazione pancreatica, le cellule tumorali diffondono la crescita invasiva nella parete del dotto biliare e coesistono con il dotto biliare e l'iperplasia del tessuto connettivo circostante, rendendo difficile identificare la gamma invasiva di colangiocarcinoma, il che rende difficile determinare l'estensione della resezione durante l'intervento chirurgico, inoltre, il risultato dell'infiltrazione diretta Provoca anche importanti strutture adiacenti attorno al dotto biliare, come i grandi vasi sanguigni, e il fegato viene invaso, il che limita la portata della resezione chirurgica e rende difficile raggiungere la resezione radicale.Il tessuto canceroso residuo è una delle principali cause di recidiva rapida dopo l'intervento chirurgico. La metastasi epatica è la parte superiore. La principale modalità di metastasi del colangiocarcinoma è meno comune nella diffusione peritoneale.
(3) Trasferimento ematogeno
Fino a tutto il corpo, il più comune è il polmone, dal 10% al 25%, studi patologici hanno dimostrato che dal 58,3% al 77,5% dell'invasione vascolare nei e intorno ai campioni di colangiocarcinoma indicano che l'invasione dei vasi sanguigni è una biologia comune delle cellule del colangiocarcinoma. Fenomeno, la densità vascolare del colangiocarcinoma è significativamente correlata all'incidenza delle metastasi tumorali e l'incidenza delle metastasi aumenta con l'aumento della densità vascolare tumorale, suggerendo che l'angiogenesi tumorale svolge un ruolo importante nell'invasione e metastasi del colangiocarcinoma. Si osserva che il colangiocarcinoma si verifica spesso nelle metastasi del sistema linfatico.In effetti, l'angiogenesi tumorale e l'invasione vascolare sono strettamente correlate alla metastasi linfatica.Pertanto, l'angiogenesi tumorale e l'invasione vascolare sono i collegamenti di base nel processo di infiltrazione e metastasi del colangiocarcinoma.
(4) Diffusione lungo il nervo
L'incidenza dell'invasione neurologica può raggiungere il 33,3% -83,4%, quindi le manifestazioni cliniche di ittero e dolore sono sintomi comuni.Il nervo vago e il nervo simpatico che innerva il tratto biliare extraepatico costituiscono il plesso anteriore e i ponti posteriori del legamento duodenale epatico. Il plesso, circondato da fibre nervose, ha una membrana esterna completa, uno spazio continuo chiamato spazio perineurale: in passato si pensava che lo spazio perivascolare fosse un componente del sistema linfatico, ma in seguito fu confermato dalla microscopia ottica ed elettronica. Lo spazio periferico è un sistema indipendente, che non ha nulla a che fare con il sistema linfatico.Le cellule tumorali possono essere trasferite nella direzione prossimale o distale attraverso lo spazio perivascolare Le statistiche mostrano che le cellule tumorali si infiltrano attorno al nervo e si collegano con il fegato e il legamento epatoduodenale. La metastasi tissutale è stata significativamente correlata, suggerendo che la metastasi epatica del fegato, del legamento duodenale e del tessuto connettivo circostante può essere raggiunta dalla diffusione delle cellule tumorali intorno allo spazio interstiziale nervoso, pertanto l'infiltrazione perivascolare dovrebbe essere la prognosi del colangiocarcinoma. Fattore importante.
3. Stadiazione patologica clinica del colangiocarcinoma
Attualmente, l'uso clinico dei criteri di stadiazione del TNM International Union Against Cancer (UICC) è un riferimento importante per misurare la condizione, determinare la strategia di trattamento e valutare la prognosi.
Bismuth-Corlette suddivide il colangiocarcinoma ilare nei seguenti cinque tipi in base alla posizione della lesione ed è ampiamente utilizzato nella pratica clinica in patria e all'estero:
Tipo I: il tumore si trova nel dotto epatico comune e non invade la confluenza;
Tipo II: il tumore si trova nella confluenza dei dotti epatici sinistro e destro e non invade i dotti epatici destro e sinistro;
Tipo III: il tumore si trova nel dotto biliare della confluenza e ha invaso il dotto epatico destro (IIIa) o invaso il dotto epatico sinistro (IIIb);
Tipo IV: il tumore ha invaso i dotti epatici bilaterali destro e sinistro.
Su questa base, gli studiosi domestici hanno diviso IV in IVa e IVb.
Prevenzione
Prevenzione del colangiocarcinoma
1. Mantenere un piacevole stato psicologico, sviluppare buone abitudini alimentari, fast food, mangiare cibi meno densi e non bere alcolici duri.
2, per le persone di età superiore ai 40 anni, in particolare le donne, il regolare esame ecografico B, la colecistite, i calcoli biliari o i polipi, ecc., Devono essere seguiti e riscontrati che i cambiamenti nelle condizioni dovrebbero essere trattati in anticipo.
3, prima di trattare attivamente le lesioni del cancro, prima o poi, oltre alla causa del cancro può causare.
4, la prevenzione del tumore biliare dovrebbe concentrarsi sul trattamento precoce delle sue malattie strettamente correlate e lesioni precancerose, l'esame ecografico B non ecografico dovrebbe essere usato come mezzo base per lo screening della malattia.
1 prevenzione primaria
L'eziologia del colangiocarcinoma non è chiara e il rapporto con la colelitiasi non è così vicino al carcinoma della colecisti, pertanto la prevenzione primaria del colangiocarcinoma manca di metodi efficaci, principalmente per la prevenzione e il trattamento dell'epatolitiasi e un regolare esame sistematico della salute.
2 prevenzione secondaria
La prevenzione secondaria è al centro della prevenzione di questa malattia: i pazienti con ittero ostruttivo devono essere molto attenti alla possibilità di colangiocarcinoma nella diagnosi di colelitiasi, epatite, cirrosi e altre malattie. Sulla base di anamnesi dettagliata e di un esame fisico completo, dovrebbe essere fatto il più presto possibile. Esame ecografico B, TC, PTC ed ERCP per diagnosi precoce, diagnosi precoce, trattamento precoce.
Complicazione
Complicanze del colangiocarcinoma Complicazioni cirrosi ascite
1, emorragia addominale si è verificata in pazienti con resezione del lobo epatico combinato e lesione della vena porta intraoperatoria, osservata anche nel sanguinamento anastomotico dell'anastomosi biliare, drenaggio addominale> 200 ml / h, suggerendo sanguinamento attivo nella cavità addominale. Chirurgia di emergenza per fermare l'emorragia.
2, le complicanze più comuni della fistola biliare, la frequente resezione del lobo epatico del dotto biliare della ferita del fegato, il trattamento improprio o il dotto biliare intraepatico e il digiuno rispettivamente, a causa di numerose aperture del dotto biliare intraepatico, a volte difficili da gestire correttamente, dopo l'uso della formazione del dotto biliare e dell'anastomosi biliare, Si verifica una riduzione dell'espettorato; può verificarsi anche sulla superficie del fegato attraverso il tubo di drenaggio transaddominale.
3, insufficienza renale acuta e più secondaria a grave ittero. Spesso a causa di insufficiente volume di sangue circolante, eccitazione simpatica, aumento dell'attività del sistema dell'angiotensina renina, diminuzione delle prostaglandine renali, aumento del trombossano A2 ed endotossiemia. È caratterizzato da oliguria o anuria spontanea, azotemia, iponatriemia diluita e sodio urinario basso.
Sintomo
Sintomi del cancro del dotto biliare Sintomi comuni Dolore addominale Disagio addominale con gonfiore e dolore articolari, nausea, ascite, diarrea, cistifellea, aumento dell'escrezione biliare bloccata
L'ittero progressivo è il sintomo principale del colangiocarcinoma (dall'80% al 90%), altri come perdita di peso, corpo magro, ingrossamento del fegato e talvolta possono raggiungere la cistifellea allargata, sono sintomi comuni di questa malattia.
1, manifestazioni cliniche
Principalmente per ittero progressivo con disagio addominale superiore, perdita di appetito, perdita di peso, prurito, ecc., Come calcoli biliari e infezioni del tratto biliare, può avere brividi, febbre, ecc. E avere dolore e dolore parossistico addominale, come situato in una parte del fegato Carcinoma del tubo, spesso asintomatico, quando colpisce l'apertura del dotto epatico controlaterale, si verifica l'ittero ostruttivo, come il cancro del dotto biliare centrale senza calcoli biliari e infezioni, ittero ostruttivo progressivo principalmente indolore, ittero generalmente progredisce Più veloce, nessuna volatilità, l'esame mostra epatomegalia, duro, la cistifellea non è gonfia, come l'estremità inferiore del dotto biliare comune, può essere gonfia e gonfia la cistifellea, come sanguinamento da rottura del tumore, ci possono essere feci o feci nere Esame del sangue occulto positivo, anemia e altre prestazioni.
(1) Sintomi:
1 Astragalo: il sintomo più comune, pari al 36,5%, l'ittero è il risultato di ostruzione biliare, approfondimento per lo più progressivo, la cui estensione è correlata alla posizione e all'entità dell'ostruzione, l'ittero è più profondo nell'ostruzione extraepatica del dotto biliare e il ramo intraepatico del dotto biliare è bloccato Quando l'ittero è superficiale, l'ittero è profondo quando viene ostruito il dotto biliare completo e l'ittero è superficiale quando viene ostruito il dotto biliare incompleto. Occasionalmente, l'infiammazione del dotto biliare, l'espettorato e il distacco del tumore e il disallineamento del tumore di tipo papillare possono fluttuare i segmenti e il medio e Il colangiocarcinoma si presenta spesso come ittero colestatico indolore, l'urina del paziente è di colore giallo scuro o marrone e le feci diventano chiare o in terracotta.
2 dolore addominale: può essere un lieve disagio nell'addome superiore dopo aver mangiato, o un dolore doloroso sotto lo xifoide, o il mal di schiena, o la colica del quadrante superiore destro, la manifestazione di invasione neurologica, possono comparire prima o dopo l'ittero.
3 febbre: principalmente causata dall'infiammazione del dotto biliare ostruttivo, l'incidenza è bassa.
4 Altri: possono avere perdita di appetito, olio, affaticamento, perdita di peso, prurito cutaneo generalizzato, nausea e vomito e altri sintomi di accompagnamento o sintomi non specifici del cancro, alcuni possono avere sintomi di ipertensione portale, cancro causato dall'infiltrazione della vena porta.
(2) Segni:
1 ingrossamento del fegato: oltre l'80% dei pazienti ha fegato di grandi dimensioni, principalmente a causa della colestasi intraepatica.
2 ingrandimento della cistifellea: se il cancro si verifica nella parte inferiore della giunzione dei tre tubi, la cistifellea gonfia può essere toccata.
3 ascite: in ritardo a causa dell'invasione peritoneale o dell'invasione della vena porta, che porta all'ipertensione portale, possono verificarsi ascite.
2, la posizione e le manifestazioni cliniche del cancro
Le manifestazioni cliniche specifiche varieranno a seconda della posizione del tumore e del decorso della malattia.
(1) Cancro localizzato nell'ampolla dell'estremità del dotto biliare comune
L'ostruzione del dotto biliare comune e del dotto pancreatico è un sintomo preminente e, a causa del collasso del tumore, possono esserci sanguinamento intestinale e anemia secondaria.I pazienti hanno spesso ittero progressivo e mal di schiena persistente, ma se ci sono calcoli nel dotto biliare, il dolore è anche Può essere una colica, perché a volte il dotto pancreatico è ostruito, il che può influire sull'endocrino del pancreas e presentare iperglicemia o ipoglicemia. È più probabile che causi diarrea grassa a causa della perdita di esocrino. Poiché il dotto biliare è bloccato, influenzerà anche il cibo grasso. La digestione, a causa della bile, il dotto pancreatico è bloccata allo stesso tempo, l'esame della colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) può avere un tipico "doppio segno del tubo" e spesso hanno un gonfiamento della cistifellea e un ingrossamento del fegato, le lesioni del cancro ampollare possono apparire molto piccole L'astragalo, ed è incline al sanguinamento dell'ulcera, le feci possono essere anemia simile al catrame e grave, quindi i pazienti con ittero progressivo, spesso sanguinamento intestinale e diarrea grassa testarda, molto probabilmente carcinoma ampollare.
(2) Carcinoma del dotto biliare comune tra l'ampolla e il dotto cistico
I sintomi sono simili al carcinoma della testa del pancreas, ma poiché il dotto pancreatico non è coinvolto, non dovrebbero esserci disturbi endocrini ed esocrini del pancreas nella clinica. Se il paziente non ha avuto colecistite cronica in passato, la cistifellea sarà notevolmente ingrandita, secondo la legge di Courvoisier.
(3) Cancro localizzato nel dotto epatico comune
L'astragalo è estremamente prominente e l'allargamento del fegato è anche molto evidente; la cistifellea non è gonfia, a volte contiene solo muco e bile bianca.
Esaminare
Esame del colangiocarcinoma
Ispezione di laboratorio:
L'analisi del sangue occulto nelle feci può essere positiva, l'antigene carcinoembrionico (CEA) e gli antigeni carboidrati CA-199, CA-50, CA-242 nel siero e nella bile hanno un certo tasso positivo nel colangiocarcinoma, che può essere utilizzato per la diagnosi ausiliaria e il follow-up postoperatorio.
1, bilirubina diretta aumentata
I test di laboratorio hanno mostrato le prestazioni dell'ittero ostruttivo e l'elevata bilirubina totale sierica e la bilirubina diretta si sono manifestate come ittero colestatico.
2, le prestazioni del danno epatico secondario
Nei pazienti con ostruzione biliare a lungo termine, possono esserci danni epatici secondari, lieve aumento di ALT e AST è una manifestazione di danno epatico secondario, riduzione totale delle proteine sieriche e albumina sono manifestazioni di malnutrizione e danno epatico, protrombina Ostruzione biliare prolungata nel tempo e danno epatico secondario, aumento di γ-GT e fosfatasi alcalina, ALP, γ-GT aumentato in assenza precoce di ittero, suggerendo un'ostruzione biliare.
3, esame del sangue
Più della metà dei pazienti con conta dei globuli bianchi superiore a 8 × 109 / L, se significativamente aumentata, suggerendo un'infezione del tratto biliare, dal 61% al 70% dei pazienti può presentare vari gradi di riduzione dell'Hb.
Esame di imaging:
Lo scopo principale dell'esame di imaging è diagnosticare la posizione dell'ostruzione, determinare la natura della lesione e stimare l'estensione della lesione e la sua relazione con i tessuti e gli organi circostanti.
1, ecografia B.
In molti esami di imaging, l'ecografia in modalità B. è il metodo diagnostico preferito. L'esame ecografico in tempo reale ha un alto tasso diagnostico per la posizione e l'estensione dell'ostruzione del dotto biliare. Il tasso di rilevamento della dilatazione del dotto biliare può raggiungere oltre il 95%, che è la prima scelta per l'esame ecografico. La citologia di aspirazione dell'ago sottile è un metodo semplice, sicuro ed efficace: la sonda per ultrasuoni endoscopici (EUS) e il sistema biliare sono separati da un solo strato della parete intestinale, escludendo l'interferenza del torace e della parete dell'addome e della sovrapposizione del tratto gastrointestinale. Il tratto biliare può essere osservato più chiaramente.L'ecografia intraduttale (IDUS) può entrare direttamente nella scansione del tratto biliare attraverso il seno PTC o ERCP attraverso la sonda a micro-ultrasuoni, eliminando completamente l'interferenza della copertura del tessuto biliare. L'immagine è più EUS. Più chiaramente, IDUS è in grado di rilevare il microcarcinoma biliare, l'accuratezza della profondità di infiltrazione del colangiocarcinoma è del 73% e l'accuratezza del coinvolgimento del pancreas e del duodeno è del 100% e un ulteriore uso del colore intraluminale L'ecografia a ultrasuoni (ECDUS) è in grado di rilevare il flusso sanguigno attorno al sistema biliare e determinare con precisione se l'arteria epatica e la vena porta sono invase del 100%.
(1) Il dotto biliare intraepatico si espande a vari livelli.
(2) Dotto biliare inferiore o segmento medio del tumore con dilatazione del dotto biliare extraepatico e ingrossamento della colecisti, colangiocarcinoma ilare vedono vuoto della cistifellea, dotto biliare extraepatico non si espande.
(3) Nei casi avanzati sul dotto biliare, la parte centrale e inferiore del tumore, rispettivamente nell'area ilare, la parte centrale del dotto biliare o la parte inferiore del dotto biliare possono essere osservate nell'ombra del gruppo eco basso, un piccolo numero di colangiocarcinoma può essere visto nell'invasione o metastasi del tumore del parenchima del fegato.
(4) L'ecografia B può anche mostrare l'estensione dell'invasione del tumore, l'estensione della vena porta e la compressione o l'invasione dell'arteria epatica; insieme al medico e al clinico, B può fornire la base diagnostica e stimare la possibilità di resezione del tumore.
2, CT
La TC è ancora un metodo di esame di routine, che può mostrare l'espansione del dotto biliare all'interno e all'esterno del fegato: si può vedere che il dotto biliare prossimale è ovviamente dilatato, la cistifellea viene ingrandita, il dotto biliare dilatato viene improvvisamente interrotto, la forma dell'estremità rotta è irregolare e si vede l'ombra del blocco. A volte la parete del dotto biliare viene ingrandita. Lume spesso e irregolare, cistifellea allargata e tessuti e organi circostanti, coinvolgimento dei vasi sanguigni o piccoli noduli dalla parete del dotto biliare nella cavità, forniscono una base per la possibilità di stadiazione della lesione e resezione chirurgica, vasi sanguigni a spirale CT La tecnologia potenziata dal contrasto (SCTA) può completare in breve tempo una serie di immagini vascolari a sezione sottile. La tecnica di rivascolarizzazione tridimensionale fornisce anche informazioni importanti per comprendere la relazione tra tumore e vasi sanguigni e se il tumore ilare può essere rimosso. La TAC può essere ottenuta con l'ecografia B. Lo stesso effetto e l'immagine è più chiara.
3, ultrasuoni endoscopici (EUS)
EUS è un nuovo tipo di strumento diagnostico combinato con ultrasuoni endoscopici e intracavitari.La parete del dotto biliare EUS può essere divisa in tre strati: il primo strato di eco elevato equivale a mucosa più eco dell'interfaccia; il secondo strato di eco basso è il muscolo liscio. Tessuto elastico in fibra e fibra; il terzo strato di eco elevata è tessuto connettivo allentato più eco dell'interfaccia, colangiocarcinoma EUS è una massa ipoecogena o iperecogena, il tasso di rilevazione è del 96% e può indicare la dimensione del tumore e la presenza o l'assenza di linfonodi trasferimento.
4, colangiografia transepatica percutanea (PTC)
È il mezzo base per la diagnosi di tumori biliari. Può mostrare la posizione e l'estensione dei tumori. Il tasso di diagnosi è superiore al 90%. Il PTC è adatto a pazienti con dilatazione del dotto biliare intraepatico. Dopo l'intervento chirurgico, il catetere può essere posizionato per il drenaggio biliare (PTCD). L'esame TC mostra che i pazienti con dilatazione del dotto biliare intraepatico possono eseguire l'esame PTC, che non solo può visualizzare e confermare direttamente la posizione del tumore, il bordo superiore della lesione e l'estensione del dotto epatico, ma anche la relazione tra il tumore e il dotto epatico. La determinazione preoperatoria del piano chirurgico è di grande significato, il tasso di diagnosi corretto è superiore al 90%, ma questo test è traumatico e facile da provocare perdita di bile e colangite, al fine di evitare le complicazioni di cui sopra, è meglio controllare il giorno prima dell'intervento, Dopo l'esame, prova a svuotare il mezzo di contrasto e sii pronto per eseguire l'operazione.
5. Colangiopancreatografia retrograda (ERCP)
Applicabile ai casi di ostruzione incompleta del dotto biliare, il sito di ostruzione può essere visualizzato dall'estremità distale del dotto biliare, l'entità della lesione può essere valutata e il drenaggio biliare (ENBD / ERBD) può essere eseguito dopo l'operazione. La combinazione di PTC ed ERCP può migliorare significativamente il tasso di diagnosi del colangiocarcinoma. La bile può anche essere utilizzata per il rilevamento di marcatori tumorali e citologia.L'uso del solo ERCP può mostrare solo la parte centrale e inferiore del dotto biliare comune, ma la combinazione con PTC può aiutare a identificare la posizione della lesione, i limiti superiore e inferiore della lesione e la natura della lesione, particolarmente adatta per I pazienti con ostruzione biliare incompleta e coagulopatia sono stati diagnosticati con ERCP e il tasso di coincidenza diagnostica era del 75,5%.
6, coledocoscopia delle fibre
Può essere utilizzato per identificare la posizione e l'estensione della lesione, in particolare per il dotto biliare intraepatico, la fase iniziale del dotto pancreatico duodenale e la coledocoscopia non solo possono mostrare la forma della lesione, ma possono anche essere utilizzate per la biopsia per confermare la diagnosi. (PCS) e la coledocoscopia delle fibre possono esaminare direttamente le lesioni nel dotto biliare e bloccare la biopsia dei tessuti o la spazzolatura delle cellule.
7. Angiografia selettiva (SCAG) e venografia del portale transepatico (PTP)
Può mostrare le condizioni del portale epatico nella vascolarizzazione epatica e la sua relazione con il tumore. Il colangiocarcinoma è principalmente un tumore con meno afflusso di sangue. L'angiografia in genere non è in grado di diagnosticare la natura e l'estensione del tumore. Può principalmente dimostrare se il vaso sanguigno all'ilo è L'invasione, in caso di violazione delle arterie e delle vene portali del fegato, significa che il tumore ha un'espansione extraepatica ed è difficile eseguire la resezione radicale.Questo test è utile per stimare la resecabilità del tumore prima dell'intervento chirurgico.
Al fine di raggiungere lo scopo della diagnosi preoperatoria, negli ultimi 10 anni sono stati utilizzati PTC, ERCP e altri metodi per prelevare tessuto biliare o vivo per citologia ed esame istologico, ma il tasso positivo non è elevato.
8, colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP)
Può mostrare quasi il 100% dei dotti biliari extraepatici.Il 90% dei dotti biliari intraepatici non dilatati può anche essere rintracciato lungo i dotti biliari extraepatici.85% ～ 100% può identificare siti di ostruzione. Rispetto a PTC ed ERCP, MRCP può mostrare ostruzione allo stesso tempo. I dotti biliari prossimali e distali possono quindi calcolare la lunghezza dell'ostruzione e la lunghezza dell'ampolla, facilitando lo sviluppo di un piano chirurgico, la transizione di routine alla RM e la scansione coronale possono anche fornire informazioni sul coinvolgimento del fegato e dei tessuti circostanti.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di colangiocarcinoma
diagnosi
I pazienti con ittero di età superiore ai 40 anni o inspiegabile disagio addominale superiore, dolore, anoressia e altri sintomi digestivi, ingrossamento del fegato con o senza ingrossamento della cistifellea, devono essere sospettati di colangiocarcinoma e ulteriore ecografia B, TC, RM, ERCP, ecografia endoscopica, coledocoscopia, PTC, angiografia duodenale ipotonica o angiografia selettiva possono confermare la diagnosi.
In generale, sebbene Huangqi sia un sintomo evidente di questa malattia, spesso è difficile da diagnosticare correttamente, è facile essere confuso con i calcoli del dotto biliare comune, in particolare la chiara diagnosi prima della comparsa dell'ittero non è facile, spesso è necessario avere dolore o fastidio nell'addome superiore. I pazienti con ittero ostruttivo possono fare una diagnosi più accurata attraverso un esame completo e attento. La moda può essere usata per confermare la verità dopo la laparotomia esplorativa. La precedente diagnosi preoperatoria di letteratura e statistica è solo 1/3 del caso, ma negli ultimi anni, Con lo sviluppo e il miglioramento delle tecniche diagnostiche di imaging, la percentuale di diagnosi corretta prima dell'intervento chirurgico è notevolmente migliorata ed è importante selezionare tempestivamente esami appropriati per i pazienti con sospettosità, in modo da poter effettuare diagnosi e trattamenti precoci della malattia.
Il colangiocarcinoma combinato con manifestazioni cliniche, studi di laboratorio e di imaging può fare una diagnosi preliminare.
Le caratteristiche del colangiocarcinoma sono: 1 dolore addominale è più evidente dell'ittero; 2 dolore notturno, dolore di riposo principalmente; 3ALP, γ-GPT aumentano in modo significativo all'inizio; 4B super e CT possono essere visti ostruendo la dilatazione biliare superiore, grumi raramente visti; 5 diretto La colangiografia mostra un'immagine specifica dell'ostruzione del dotto biliare.
La diagnosi preoperatoria del colangiocarcinoma extraepatico comprende:
1 per determinare la natura della lesione; 2 per determinare la posizione e l'estensione della lesione; 3 per determinare la presenza o l'assenza di metastasi all'interno e all'esterno del fegato; 4 per capire se il lobo epatico con atrofia e ipertrofia; 5 per comprendere la difficoltà della resezione chirurgica.
Diagnosi differenziale
Il colangiocarcinoma deve essere differenziato dalle seguenti malattie benigne e maligne.
1, malattia benigna biliare
(1) Tumore benigno del dotto biliare: nella storia medica, nell'esame fisico e nella colangiografia diretta, l'identificazione di tumori biliari benigni e maligni è difficile, in genere dipende dall'istologia e dalla citologia, ma se le lesioni metastatiche si trovano prima dell'intervento chirurgico, è decisamente maligna.
(2) calcoli del dotto biliare comuni: una lunga storia, una storia di episodi di dolore addominale, anche l'ittero è intermittente, con evidenti sintomi di remissione, dolore spesso accompagnato da vari gradi di colangite, come febbre, brividi, sangue Segni localizzati e aumentati di peritonite, ecc., Nella colangiografia possono essere osservati nella stenosi dell'ombra sclerosante e della coppa e la parete del dotto biliare è liscia, ma l'identificazione del colangiocarcinoma polipoide è difficile, la coledocoscopia è utile per la diagnosi.
(3) Sindrome di Mirrizzi: la colangiografia può essere vista sul lato destro del tubo epatico comune, il cui bordo è liscio, l'ecografia B può essere vista nel dotto cistico incorporato nella pietra, non può essere confermata nel funzionamento dell'esame istologico del dotto biliare.
(4) stenosi biliare benigna: più si verifica dopo un intervento chirurgico addominale, un piccolo numero di traumi addominali, la stenosi del tratto biliare possono anche essere mostrati in colangiografia, ma il suo bordo è liscio, simmetria bilaterale, se necessario, la coledocoscopia può essere utilizzata per identificare i campioni di tessuto.
(5) colangite sclerosante primaria: più comune nelle persone di mezza età, più uomini che donne, il dolore addominale è per lo più parossistico, raramente colica biliare, l'ittero è un aggravamento progressivo intermittente, test di laboratorio per ostruzione L'ittero sessuale, la colangiografia hanno spesso visto un'estesa stenosi cronica e rigidità del dotto biliare, ma ci sono anche lesioni limitate solo a una parte del dotto biliare, questo tipo non è facile da distinguere dal colangiocarcinoma, può solo fare affidamento sull'occhio nudo per vedere l'occhio nudo e l'esame istologico confermato.
(6) Pancreatite cronica: questa malattia può anche causare ittero o occlusione del dotto pancreatico, ma l'ittero è più lungo e l'ittero è più leggero. Nella colangiografia, la stenosi del dotto biliare è bilateralmente simmetrica e i bordi sono lisci. Sono necessari ulteriori esami della funzione pancreatica, ERCP, CT e biopsia intraoperatoria.
(7) Epatite biliare capillare: questa malattia può anche apparire nausea, anoressia, ittero, prurito, feci simili all'argilla, ecc., Facilmente confusa con colangiocarcinoma, ma la differenza è: la cistifellea non è gonfia, nessuna colica biliare La quantità di tratto urinario urinario è aumentata, il test di funzionalità epatica è stato anormale e l'ecografia B non ha mostrato dilatazione del dotto biliare La diagnosi deve basarsi sulla biopsia epatica.
2, malattia maligna del dotto biliare
(1) Carcinoma pancreatico: questa malattia è spesso accompagnata da ostruzione del dotto pancreatico. L'immagine dell'ERCP mostra stenosi o occlusione del dotto pancreatico. Nelle immagini ecografiche B e TC, la massa della testa del pancreas e il dotto pancreatico del corpo pancreatico sono notevolmente espansi. Vi è una significativa riduzione o mancanza dell'enzima pancreatico nella soluzione di drenaggio diftale.In clinica, l'ittero è più evidente, per lo più indolore e progressivamente aggravato.
(2) tumore al capezzolo: l'angiografia duodenale di fascia bassa può mostrare il difetto di riempimento del margine sinistro della parte discendente del duodeno L'endoscopio può guardare direttamente il tumore e può essere esaminato istologicamente.
(3) carcinoma della cistifellea: questa malattia invade il dotto biliare ilare o il dotto biliare superiore è difficile da distinguere dal colangiocarcinoma, ma l'ecografia B e la TC possono essere osservate nel consolidamento della cistifellea o nell'occupazione, si può osservare un'angiografia selettiva nell'area del tumore della cistifellea ombra.
(4) Carcinoma epatico: colangiocarcinoma intraepatico e carcinoma epatico sono talvolta difficili da identificare nella colangiografia, ma il carcinoma epatico primario ha una storia di cirrosi, il rilevamento AFP è positivo, quindi è necessario combinare anamnesi, AFP, ecografia B, TC, selezione L'angiografia completa e altri giudizi e analisi globali, a volte devono essere confermati dall'esame istologico dei campioni resecati.
(5) Carcinoma duodenale o sarcoma: in alcuni casi, nella colangiografia possono verificarsi anomalie del dotto biliare comune, stenosi o persino occlusione, ma il bario del tratto digestivo superiore può spesso vedere l'immagine occupante nel duodeno. L'esame dello specchio è una diagnosi più chiara.
(6) carcinoma gastrico avanzato: le metastasi linfonodali del carcinoma gastrico possono anche causare occlusione biliare, ma il pasto del bario gastrointestinale superiore e l'endoscopia sono sufficienti per confermare la diagnosi.
